Trwały uszczerbek na zdrowiu – jak ocenić?

Złamanie ręki, uszkodzenie gałki ocznej, utrata słuchu mogą przytrafić się każdemu. Za każdą z tych opcji przysługiwać może nam odpowiednie świadczenie z tytułu ubezpieczenia.

Co roku w Polsce w samym tylko miejscu pracy wypadkom powodującym mniejszy lub większy uszczerbek na zdrowiu ulega ponad 80 000 osób. Co piąty wypadek występuje w miejscu pracy – w biurach, siedzibach firm, placówkach naukowych czy zakładach usługowych. Łatwo zatem wyliczyć, że wypadkom ulega corocznie prawie 500 000 osób. 

Obrażenia i urazy w najlepszym razie kończą się zwolnieniem lekarskim. W poważniejszych przypadkach mamy do czynienia z uszczerbkiem na zdrowiu – częściowym (np. osłabienie kości w wyniku złamania przedramienia) lub całkowitym (paraliż ciała w wyniku złamania kręgosłupa). 

Jeśli jesteśmy ubezpieczeni, towarzystwo wypłaci nam świadczenie, które będzie zależało od rodzaju uszczerbku na zdrowiu i części ciała, jaka uległa uszkodzeniu w wypadku. Poniżej wyjaśniamy, czym jest uszczerbek na zdrowiu i jak jest określany przez towarzystwa ubezpieczeniowe. 

Co oznacza trwały uszczerbek na zdrowiu? 

Trwały uszczerbek na zdrowiu to nic innego jak zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję i zaburzenia budowy oraz zaburzenia czynności, zmniejszenie sprawności i wydolności narządów i układów, powstałe w następstwie (wyłącznie) nieszczęśliwego wypadku lub innego zdarzenia objętego odpowiedzialnością przez Ubezpieczyciela. 

Tak brzmi jedna z definicji w OWU – w tym przypadku Ergo Hestia. Zapamiętajmy z tego, że aby otrzymać świadczenie za trwały uszczerbek na zdrowiu, najpierw musi dojść do nieświadomego wypadku. Wszelkie próby sprowokowania zdarzenia mogą zostać uznane za próbę wyłudzenia odszkodowania.

To jeszcze nie wszystko. Uszkodzenie ciała powodujące powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu wymagać może leczenia i powodować może powstanie czasowej niezdolności do pracy. Trwałemu uszczerbkowi nie musi towarzyszyć trwała niezdolność do pracy – brzmi dalsza część definicji Ergo Hestia.

Co z tego wynika? Otóż to, że oprócz trwałego uszczerbku na zdrowiu (występuje w polisach jako NNW), warto też dokupić do podstawy inne rozszerzenia typu niezdolność do wykonywania pracy czy pobyt w szpitalu. Jeśli wypadek spowodował uszczerbek na naszym zdrowiu z dalszymi konsekwencjami, to możemy wnioskować o kilka świadczeń z jednej polisy.

Ile procent uszczerbku na zdrowiu? Sprawdź tabelę w OWU

Przed zakupem polisy warto zapoznać się z dokładnymi wytycznymi względem wypłacanych świadczeń. Tabelkę z danymi powinniśmy znaleźć w dokumencie OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia).

Wysokość świadczenia ma znaczenie – im wyższe odszkodowanie otrzymamy, tym większe będziemy mieć możliwości leczenia lub rozwiązania problemu. Wydawać by się mogło, że wiele podanych w tabeli zdarzeń należy do grupy mało prawdopodobnych, jednak nikt z nas nie może ich kategorycznie wykluczyć – wiele wypadków spotkać nas może w codziennym życiu, w czasie pracy, podczas jazdy samochodem lub w czasie remontu mieszkania. 

Tabela 1. Oprac. własne na podstawie OWU Uniqa.

Trwały uszczerbek a suma ubezpieczenia – jaka zależność?

I w końcu najważniejsze, czyli wysokość odszkodowania. Trwały uszczerbek może wynosić od 1 do 100%. Orzeczenie nie uwzględnia czasu leczenia, bólu ani cierpienia doznanego podczas zdarzenia oraz utraconych korzyści związanych z urazem i jego leczeniem.

Im wyższa suma, na jaką się ubezpieczymy, tym wyższe świadczenia będą nam w przyszłości przysługiwać. Odszkodowania są wyliczane w systemie procentowym, w oparciu o procent wyliczonego przez lekarza-orzecznika uszczerbku. W sytuacji, gdy przysługuje nam np. 5% sumy ubezpieczenia z tytułu doznanego uszczerbku – lepiej mieć polisę na sumę ubezpieczenia 300 000 zł niż np. 50 000 zł. 

Tutaj jednak trzeba pamiętać o swoich możliwościach finansowych. Każdy z nas wolałby zabezpieczyć się na maksymalną sumę – by w przyszłości uzyskać jak najwyższe korzyści finansowe w trudnej sytuacji. Im wyższą sumę ubezpieczenia wybierzemy, tym wyższa będzie składka miesięczna, jaką będziemy musieli płacić. 

Kto ocenia stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu?

Aby towarzystwo ubezpieczeń mogło poprawnie ocenić skalę uszczerbku na zdrowiu, niezbędne jest orzeczenie lekarza. Dopiero na podstawie tego zaświadczenia wyliczane jest odszkodowanie w oparciu o tabelę procentową zamieszczoną w dokumencie OWU każdej polisy.

Ustaleń trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują też uprawnieni pracownicy ubezpieczyciela, konsultanci medyczni powołani przez TU. 

Odpowiednie orzeczenie zostanie wydane na podstawie:

• dokumentacji dotyczącej wypadku i dokumentacji medycznej z leczenia,
• osobistego badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika oraz dokumentacji dotyczącej wypadku i dokumentacji medycznej z leczenia.

Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu jest ustalana niezwłocznie po rzeczywistym zakończeniu leczenia i ewentualnie po zakończeniu zleconej przez lekarza rehabilitacji. W przypadku przedłużającego się leczenia musi to nastąpić najpóźniej w 24 miesiącu po wypadku.

Podstawą do wydania orzeczenia lekarskiego Rozporządzenie Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974).

Trwały uszczerbek na zdrowiu to nie wszystko

Jeżeli wybrana przez nas polisa będzie łączyć w sobie ochronę typową dla ubezpieczenia na życie oraz ubezpieczenia zdrowotnego – możemy liczyć na maksymalne korzyści w ramach jednego produktu. Oprócz świadczenia spodziewać się możemy również opieki zdrowotnej, rehabilitacji oraz niezbędnych badań. 

Ubezpieczenie zdrowotne może zapewnić nam ochronę poprzez:

• świadczenie pieniężne,
• dostęp do lekarzy różnych specjalizacji bez kolejki,
• darmowe badania,
• wizyty domowe lekarza lub pielęgniarki,
• rehabilitację,
• pomoc w zorganizowaniu sprzętu niezbędnego do rehabilitacji,
• transport medyczny,
• dowóz leków.

Takie ubezpieczenie może być niezwykle dużą pomocą po wypadku lub po zdiagnozowaniu poważnej choroby – dzięki temu będziemy mogli skorzystać z szybkiej pomocy medycznej, unikniemy długiego czasu oczekiwania na wizytę u specjalisty, wykonamy darmowo wiele niezbędnych badań. W sytuacji szczególnych trudności zdrowotnych skorzystać będziemy mogli z wizyty domowej lekarza.

Nie każdy uszczerbek na zdrowiu jest trwały – na co uważać?

Należy zwrócić również uwagę na różnicę między trwałym, a długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Definicja jasno określa: trwały uszczerbek na zdrowiu to trwałe, nierokujące w żaden sposób uszkodzenie narządu, organu lub konkretnego układu.

Trwały uszczerbek na zdrowiu może oznaczać również upośledzenia funkcji danego narządu. Długotrwały uszczerbek na zdrowiu z kolei występuje wówczas, gdy działanie organizmu zostało upośledzone na okres minimum 6 miesięcy, ale może ulec poprawie w przyszłości.

Dodatkowo – towarzystwa ubezpieczeniowe często zwracają uwagę na to, czy do uszczerbku na zdrowiu przyczyniły się trzy czynniki:

• uszczerbek powstał niezależnie od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego,
• uszczerbek powstał w wyniku gwałtownego zdarzenia, wywołanego przyczyną zewnętrzną,
• uszczerbek będący wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością zakładu ubezpieczeń.

Należy zatem dokładnie wczytywać się w zakres ochrony, jakie oferuje wybrana polisa. Różnić się może nie tylko zakres ochrony, ale i wysokość świadczenia z tytułu określonego uszczerbku. 

Tabela 2. Opracowanie na podstawie OWU Ergo Hestia.

Tutaj należy jednak pamiętać o tym, że kluczowe jest porównywanie ofert. Nie wszystkie ubezpieczenia oferują podobny zakres ochrony i tutaj pojawić się może naprawdę spore zaskoczenie. Warto więc dokładnie zapoznać się z treścią umowy, wyłączeniami odpowiedzialności oraz wytycznymi względem procentu przyznawanego za określony uszczerbek. Może się okazać, że dwie z pozoru podobne oferty – oferują zupełnie inny system wsparcia dla osoby ubezpieczonej i zbyt pochopnie podjęta decyzja może spowodować, że podejmiemy złą decyzję, która nie przyniesie nam zbyt wielu korzyści.