Pomoc 
Przytrafił ci się wypadek lub pobyt w szpitalu, więc kompletujesz dokumenty i wysyłasz je swojemu ubezpieczycielowi. Ten jednak odmawia ci wypłaty świadczenia lub znacząco zaniża kwotę, którą powinieneś otrzymać? Nie musisz się martwić, pomożemy ci i podpowiemy, jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela.
Do wypłaty odszkodowania potrzebna jest skala naruszenia sprawności organizmu. Stanowi o tym Rozporządzenie Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2022 r. [1]. Ubezpieczyciel swoją decyzję opiera na orzeczeniu lekarza, który to wydaje opinię na podstawie złożonych przez ciebie dokumentów.
Czy ubezpieczyciel może odmówić lub obniżyć kwotę odszkodowania?
Powodów tego, że ubezpieczyciel nie spełnia warunków umowy – może być kilka. Przede wszystkim wpływ może mieć na to sama umowa polisy na życie oraz to, co w niej zawarte. Jeśli przytrafi ci się hospitalizacja, złamana ręka, operacja chirurgiczna lub inne zdarzenie objęte ochroną – pamiętaj o karencji. Zadaniem karencji jest ochrona dla ubezpieczyciela na wypadek próby wymuszenia odszkodowania. W zależności od rodzaju zdarzenia karencja może wynosić zwykle od 1 do 24 miesięcy. Przykładowo – karencja dotycząca świadczenia z tytułu urodzenia dziecka wynosi najczęściej 10 miesięcy. Oznacza to, że taka opcja jest najbardziej korzystna wtedy, gdy dopiero planujemy powiększenie rodziny. W sytuacji, gdy już spodziewamy się dziecka – ochrona polisowa raczej nie uwzględni takiej sytuacji.
Kolejnym powodem, dla którego możesz nie otrzymać odszkodowania z polisy na życie, może być wyłączenie odpowiedzialności. W umowie możesz znaleźć punkt, który precyzuje okoliczności zdarzenia polisowego, w których towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty pieniędzy. Dzieje się tak np. gdy do uszczerbku na zdrowiu doszło wskutek próby popełnienia przestępstwa lub pod wpływem alkoholu. Wyłączenia mogą różnić się od siebie, w zależności od towarzystwa ubezpieczeniowego oraz samej polisy.
Świadczenie może również nie zostać wypłacone, gdy przekroczony zostanie limit świadczeń. Jeśli w ciągu kilku miesięcy trafisz do szpitala – przy kolejnej hospitalizacji może ona nie zostać uwzględniona, jeśli umowa precyzuje limit świadczeń.
Odszkodowania możesz nie dostać również z innego powodu. Może to być niekompletna dokumentacja przy zgłaszaniu szkody. W sytuacji, gdy spędziłeś w szpitalu jakiś czas, a w trakcie hospitalizacji byłeś operowany – ubezpieczyciel nie dowie się o tym na podstawie informacji o czasie pobytu w szpitalu. Informacja o rodzaju przebytego zabiegu jest kluczowa do obliczenia należnej kwoty.
Kiedy warto odwołać się od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego?
Po upadku ze schodów złamałeś nogę, spędziłeś kilka dni w szpitalu i przeszedłeś operację. Ubezpieczyciel jednak wypłacił zaskakująco niskie odszkodowanie. Możesz odwołać się od jego decyzji. Nie jest to łatwe zadanie, jednak powinieneś próbować, jeśli uznasz, że wartość odszkodowania jest niezgodna z zawartą przez ciebie umową.
Pamiętaj, towarzystwo ubezpieczeniowe może pomylić się w procesie wyliczenia rozmiaru szkody. Zawsze warto zatem sprawdzić, czy wysokość odszkodowania pokrywa się z tym, co zawiera dokument OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia). Jeśli zauważysz nieprawidłowości, próbuj dojść swoich praw poprzez złożenie odwołania.
Adrianna Chruściel
Pamiętaj, towarzystwo ubezpieczeniowe może pomylić się w procesie wyliczenia rozmiaru szkody. Zawsze warto zatem sprawdzić, czy wysokość odszkodowania pokrywa się z tym, co zawiera dokument OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia). Jeśli zauważysz nieprawidłowości, próbuj dojść swoich praw poprzez złożenie odwołania.
W takiej sytuacji musisz napisać odwołanie oraz uzupełnić je o dowody, które potwierdzą doznany przez ciebie uszczerbek. Możesz potrzebować kopii notatki policyjnej, protokołu wypadkowego z miejsca zatrudnienia lub wypisu ze szpitala. Pamiętaj o tym, by nie pominąć żadnego z dokumentów.
Warto, żebyś pamiętał o tym, że odwołanie dotyczy różnych ubezpieczeń – możesz nie zgodzić się z decyzją w sprawie urazu twojego dziecka w ramach polisy szkolnej NNW, może dotyczyć to również zalania mieszkania przez sąsiada oraz wyceny zaistniałej szkody.
O czym powinieneś pamiętać przy składaniu odwołania?
W sytuacji, gdy decydujesz się napisać odwołanie, powinieneś pamiętać o tym, by twój dokument zawierał wszystkie najważniejsze informacje. Brak jednej z nich może wydłużyć proces ubiegania się o odpowiedź i decyzję.
Twój wniosek powinien zawierać:
- dane osobowe i adresowe osoby ubezpieczonej,
- dane ubezpieczyciela,
- numer polisy,
- numer dotyczący likwidacji szkody,
- opis roszczenia oraz nieprawidłowości,
- uzasadnienie wniosku,
- listę załączników,
- podpis osoby ubezpieczonej.
Warto, żebyś pamiętał również o pełnej dokumentacji dotyczącej twojej sytuacji. Możesz potrzebować odpisu aktu urodzenia lub zgonu, notatki policyjnej, wypisu ze szpitala lub dokumentów związanych z przebiegiem leczenia oraz wykonanych zabiegów.
Na decyzję odwołania wpływ ma również czas, w jakim postanowiłeś zgłosić swoje stanowisko. Zgodnie z przepisami, a konkretnie z art. 819§1 Kodeksu cywilnego, możesz odwołać się od decyzji w ciągu 3 lat. Po upływie tego czasu może dojść do przedawnienia.
Im szybciej zgłosisz się do ubezpieczyciela, tym szybciej otrzymasz decyzję roszczenia. Pismo możesz złożyć osobiście w siedzibie biura, przesłać pocztą tradycyjną lub mailowo po zeskanowaniu dokumentu oraz załączników.
Jak powinno wyglądać odwołanie?
Już wiesz, jakie informacje powinno zawierać odwołanie. Gotowy wzór takiego pisma możesz znaleźć w internecie – poniżej możesz pobrać darmowy wzór, który uzupełnisz samodzielnie o niezbędne informacje, jak dane osobowe czy adresowe.
Pamiętaj, zanim złożysz pismo, sprawdź czy wszystkie informacje są zgodne z prawdą oraz czy zawarłeś załączniki, o których wspominasz we wniosku.
Co możesz zrobić, gdy ponownie spotkasz się z odmową?
Ubezpieczyciel ponownie odmówił ci wypłaty odszkodowania, na które liczyłeś? Kwota nie zgadza się z zawartą przez was umową? Jeszcze nic straconego, możesz działać dalej. W takim przypadku możesz zwrócić się do Rzecznika Finansowego, gdzie należy złożyć wniosek o interwencję lub wniosek dotyczący polubownego rozstrzygnięcia sporu.
W tej sytuacji powinieneś się zastanowić. Wniosek dotyczący interwencji przysługuje ci wtedy, gdy ubezpieczyciel nie rozpatrzył pozytywnie twoich roszczeń, ale również nie uzasadnił swojej decyzji. Zgłaszając się do Rzecznika Finansowego, dołącz koniecznie wcześniejszą dokumentację oraz korespondencję z towarzystwem ubezpieczeniowym. O przebiegu sprawy będziesz na bieżąco informowany.
Innym środkiem pomocy jest polubowne rozstrzyganie sporu. Taki krok będzie wymagać od ciebie uiszczenia opłaty w wysokości 50 zł. Ten przypadek sprawia, że Rzecznik Finansowy nie reprezentuje osoby poszkodowanej, a próbuje mediacji między dwiema stronami. Dzięki jego działaniom może dojść do porozumienia oraz pozytywnego finału roszczenia.
Źródła:
1. https://www.infor.pl/akt-prawny/DZU.2002.234.0001974,rozporzadzenie-ministra-pracy-i-polityki-spolecznej-w-sprawie-szczegolowych-zasad-orzekania-o-stalym-lub-dlugotrwalym-uszczerbku-na-zdrowiu-trybu-postepowania-przy-ustalaniu-tego-uszczerbku-oraz-poste.html [dostęp: 19.08.2022 r.]
Ważne informacje
1. Jeśli uznasz, że wysokość świadczenia z polisy na życie jest za niska i niezgodna z zawartą przez ciebie umową, możesz odwołać się od decyzji ubezpieczyciela
2. Odwołanie wymaga wypełnienia wniosku oraz dołączenia dokumentacji, która przedstawi pełen obraz zaistniałej szkody
3. Od decyzji ubezpieczyciela możesz odwołać się w ciągu 3 lat
4. Po negatywnym rozpatrzeniu wniosku możesz udać się do Rzecznika Finansowego w celu przeprowadzenia interwencji lub polubownego rozstrzygnięcia sporu
FAQ – Najczęściej zadawane pytania o odwołanie od decyzji ubezpieczyciela za uszczerbek na zdrowiu
Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?
Odwołanie możesz napisać samodzielnie lub skorzystać z gotowego wzoru na naszej stronie. Taki wniosek musi zawierać komplet informacji o osobie ubezpieczonej, polisie, zgłoszeniu szkody oraz dokumentach, które dołączasz do swojego pisma. W odwołaniu możesz przedstawić swój punkt widzenia oraz zastrzeżenia dotyczące błędu w wyliczeniu wymiaru szkody.
Co napisać w odwołaniu do ubezpieczyciela?
We wniosku odwołania od decyzji ubezpieczyciela powinny znajdować się przede wszystkim dane osoby zgłaszającej (ubezpieczonej), zarówno osobowe, jak i kontaktowe. Ważny jest również numer polisy oraz numer szkody. Wniosek powinien zawierać wyjaśnienie/przyczynę odwołania oraz dokumenty, które potwierdzają rację ubezpieczonego.
Czy warto odwoływać się od decyzji ubezpieczyciela?
Tak, warto odwołać się od decyzji, jeśli uznasz, że jest ona niezgodna z zawartą umową. W dokumencie Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) możesz znaleźć tabelę, w której podane są kwoty dotyczące różnego rodzaju szkód. Jeśli zatem kwota odszkodowania nie zgadza się z treścią OWU, masz prawo odwoływać się, by dochodzić swoich praw.
Jak udokumentować uszczerbek na zdrowiu?
Aby przedstawić uszczerbek na zdrowiu potrzebne będą odpowiednie dokumenty. Należą do nich: wypis ze szpitala, karta pacjenta/karta choroby, dokumenty potwierdzające diagnostykę oraz przebieg leczenia. W przypadku, gdy uszczerbku doznałeś wskutek np. wypadku komunikacyjnego, potrzebna może być również notatka policyjna. Gdy do wypadku doszło w miejscu zatrudnienia – warto dołączyć protokół wypadku spisany po zdarzeniu.
