Doznałeś uszczerbku na zdrowiu, ale ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia lub zaniżył odszkodowanie? To nie jest koniec sprawy. Masz prawo się odwołać i walczyć o swoje pieniądze. Dowiedz się, jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i jakich dokumentów potrzebujesz.
Do wypłaty odszkodowania potrzebna jest skala naruszenia sprawności organizmu. Stanowi o tym Rozporządzenie Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2022 r. Ubezpieczyciel swoją decyzję opiera na opinii lekarza-orzecznika, który to wydaje opinię na podstawie złożonych przez ciebie dokumentów.
Czy ubezpieczyciel może odmówić lub obniżyć kwotę odszkodowania?
Tak, ubezpieczyciel może obniżyć kwotę świadczenia lub odmówić wypłaty odszkodowania, a powodów takiej decyzji może być kilka. Najczęstsze z nich to:
- Karencja – okres po podpisaniu umowy, w którym ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za dane zdarzenie. Może trwać od 1 do nawet 24 miesięcy. Przykładowo, świadczenie z tytułu urodzenia dziecka najczęściej przysługuje dopiero po upływie 10 miesięcy od zawarcia polisy.
- Wyłączenia odpowiedzialności – sytuacje szczegółowo opisane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU), w których ubezpieczyciel nie wypłaci pieniędzy. Np. jeśli do uszczerbku na zdrowiu doszło wskutek próby popełnienia przestępstwa lub pod wpływem alkoholu.
- Przekroczenie limitu świadczeń – jeśli Twoja polisa precyzuje, że możesz skorzystać z danego świadczenia tylko określoną liczbę razy w roku (np. limit pobytów w szpitalu).
- Niekompletna dokumentacja – aby ubezpieczyciel mógł poprawnie ocenić szkodę, musisz dostarczyć wszystkie niezbędne dokumenty, np. wypis ze szpitala, kartę informacyjną leczenia czy protokół z wypadku.
Zawsze dokładnie sprawdź swoją umowę przed zgłoszeniem roszczenia. To pozwoli Ci uniknąć nieporozumień i upewnić się, czy możesz liczyć na odszkodowanie.
Kiedy warto odwołać się od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego?
Po upadku ze schodów złamałeś nogę, spędziłeś kilka dni w szpitalu i przeszedłeś operację. Ubezpieczyciel jednak wypłacił zaskakująco niskie odszkodowanie. Możesz odwołać się od jego decyzji. Nie jest to łatwe zadanie, jednak powinieneś próbować, jeśli uznasz, że wartość odszkodowania jest niezgodna z zawartą przez ciebie umową.
Wypowiedź eksperta
W takiej sytuacji musisz napisać odwołanie oraz uzupełnić je o dowody, które potwierdzą doznany przez ciebie uszczerbek. Możesz potrzebować kopii notatki policyjnej, protokołu wypadkowego z miejsca zatrudnienia lub wypisu ze szpitala. Pamiętaj o tym, by nie pominąć żadnego z dokumentów.
Warto, żebyś pamiętał o tym, że odwołanie dotyczy różnych ubezpieczeń – możesz nie zgodzić się z decyzją w sprawie urazu twojego dziecka w ramach polisy szkolnej NNW, może dotyczyć to również zalania mieszkania przez sąsiada oraz wyceny zaistniałej szkody.
O czym powinieneś pamiętać przy składaniu odwołania?
W sytuacji, gdy decydujesz się napisać odwołanie, powinieneś pamiętać o tym, by twój dokument zawierał wszystkie najważniejsze informacje. Brak jednej z nich może wydłużyć proces ubiegania się o odpowiedź i decyzję.
Twój wniosek powinien zawierać:
- dane osobowe i adresowe osoby ubezpieczonej,
- dane ubezpieczyciela,
- numer polisy,
- numer dotyczący likwidacji szkody,
- opis roszczenia oraz nieprawidłowości,
- uzasadnienie wniosku,
- listę załączników,
- podpis osoby ubezpieczonej.
Warto, żebyś pamiętał również o pełnej dokumentacji dotyczącej twojej sytuacji. Możesz potrzebować odpisu aktu urodzenia lub zgonu, notatki policyjnej, wypisu ze szpitala lub dokumentów związanych z przebiegiem leczenia oraz wykonanych zabiegów.
Na decyzję odwołania wpływ ma również czas, w jakim postanowiłeś zgłosić swoje stanowisko. Zgodnie z przepisami, a konkretnie z art. 819§1 Kodeksu cywilnego, możesz odwołać się od decyzji w ciągu 3 lat. Po upływie tego czasu może dojść do przedawnienia.
Jak powinno wyglądać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?
Już wiesz, jakie informacje powinno zawierać odwołanie. Gotowy wzór takiego pisma możesz znaleźć w internecie – poniżej możesz pobrać darmowy wzór, który uzupełnisz samodzielnie o niezbędne informacje, jak dane osobowe czy adresowe.
Pamiętaj, zanim złożysz pismo, sprawdź czy wszystkie informacje są zgodne z prawdą oraz czy zawarłeś załączniki, o których wspominasz we wniosku.
Co możesz zrobić, gdy ponownie spotkasz się z odmową?
Jeśli ubezpieczyciel podtrzyma swoją odmowę, nie wszystko jest stracone. Nadal masz prawo szukać sprawiedliwości. W takim przypadku możesz zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Instytucja ta ma za zadanie pomagać klientom w sporach z podmiotami rynku finansowego, w tym z ubezpieczycielami.
Możesz wybrać jedną z dwóch ścieżek:
- Wniosek o interwencję: wniosek ten przysługuje, gdy ubezpieczyciel odrzucił Twoje roszczenie i nie uzasadnił swojej decyzji. Rzecznik przeanalizuje Twoją sprawę i skontaktuje się z ubezpieczycielem, aby nakłonić go do ponownego rozpatrzenia roszczenia. Do wniosku dołącz całą wcześniejszą dokumentację oraz korespondencję z firmą ubezpieczeniową.
- Polubowne rozstrzygnięcie sporu: jest to bardziej formalna procedura mediacyjna. Polega na tym, że Rzecznik Finansowy, działając jako mediator, próbuje doprowadzić do porozumienia między obiema stronami. Ta opcja wymaga uiszczenia opłaty w wysokości 50 zł.
Ważne informacje
1. Jeśli uznasz, że wysokość świadczenia z polisy na życie jest za niska i niezgodna z zawartą przez ciebie umową, możesz odwołać się od decyzji ubezpieczyciela
2. Odwołanie wymaga wypełnienia wniosku oraz dołączenia dokumentacji, która przedstawi pełen obraz zaistniałej szkody
3. Od decyzji ubezpieczyciela możesz odwołać się w ciągu 3 lat
4. Po negatywnym rozpatrzeniu wniosku możesz udać się do Rzecznika Finansowego w celu przeprowadzenia interwencji lub polubownego rozstrzygnięcia sporu
FAQ – Najczęściej zadawane pytania o odwołanie od decyzji ubezpieczyciela za uszczerbek na zdrowiu
Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?
Odwołanie możesz napisać samodzielnie lub skorzystać z gotowego wzoru na naszej stronie. Taki wniosek musi zawierać komplet informacji o osobie ubezpieczonej, polisie, zgłoszeniu szkody oraz dokumentach, które dołączasz do swojego pisma. W odwołaniu możesz przedstawić swój punkt widzenia oraz zastrzeżenia dotyczące błędu w wyliczeniu wymiaru szkody.
Co napisać w odwołaniu do ubezpieczyciela?
We wniosku odwołania od decyzji ubezpieczyciela powinny znajdować się przede wszystkim dane osoby zgłaszającej (ubezpieczonej), zarówno osobowe, jak i kontaktowe. Ważny jest również numer polisy oraz numer szkody. Wniosek powinien zawierać wyjaśnienie/przyczynę odwołania oraz dokumenty, które potwierdzają rację ubezpieczonego.
Czy warto odwoływać się od decyzji ubezpieczyciela?
Tak, warto odwołać się od decyzji, jeśli uznasz, że jest ona niezgodna z zawartą umową. W dokumencie Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) możesz znaleźć tabelę, w której podane są kwoty dotyczące różnego rodzaju szkód. Jeśli zatem kwota odszkodowania nie zgadza się z treścią OWU, masz prawo odwoływać się, by dochodzić swoich praw.
Jak udokumentować uszczerbek na zdrowiu?
Aby przedstawić uszczerbek na zdrowiu potrzebne będą odpowiednie dokumenty. Należą do nich: wypis ze szpitala, karta pacjenta/karta choroby, dokumenty potwierdzające diagnostykę oraz przebieg leczenia. W przypadku, gdy uszczerbku doznałeś wskutek np. wypadku komunikacyjnego, potrzebna może być również notatka policyjna. Gdy do wypadku doszło w miejscu zatrudnienia – warto dołączyć protokół wypadku spisany po zdarzeniu.
