Jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? [wzór i omówienie]

Poszkodowani kierowcy stają czasem przed sytuacją, w której towarzystwo ubezpieczeniowe odmawia wypłaty odszkodowania, zaniża wartość likwidowanej szkody albo proponuje niesatysfakcjonujące odszkodowanie za samochód. W takiej sytuacji warto skorzystać ze swojego prawa i przygotować odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. To pierwszy i najskuteczniejszy krok, aby zwiększyć szansę na pełne odszkodowanie bez kosztów i stresu związanych z postępowaniem sądowym. Dobrze przygotowane odwołanie może doprowadzić do zmiany pierwotnej decyzji ubezpieczyciela i uzyskania wyższej kwoty za szkodę.

Kiedy warto złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela warto złożyć wtedy, gdy rzeczywiście czujesz się pokrzywdzony i masz pewność, że wyższe odszkodowanie Ci się należy. Aby to ustalić, wystarczy Ci opinia osoby ze stosowną wiedzą, np. mechanika, który powie, że przyznana kwota nie wystarczy na naprawę. Wówczas masz podstawy, aby sądzić, że firma ubezpieczeniowa powinna przyznać Ci wyższe odszkodowanie.

Część towarzystw ubezpieczeniowych zmniejsza kwotę odszkodowania o podatek VAT, nawet gdy poszkodowany nie rozlicza się z podatku VAT. Według danych FMleasing do towarzystw ubezpieczeniowych, które wstrzymują wypłatę VAT, należą:

• Allianz
• Benefia
• Compensa
• Ergo Hestia
• Generali
• InterRisk
• Link4
• PZU
• TUW „TUW”

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub je obniżyć?

Osoby odwołujące się od decyzji ubezpieczyciela jako powody swoich wniosków podają najczęściej:

• całkowitą odmowę wypłaty odszkodowania,
• źle wycenioną szkodę z autocasco,
• zaniżone odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku,
• zaniżoną wycenę wartości samochodu,
• zawyżoną wartość wraku po szkodzie.

Są jednak sytuacje, w których odmowa wypłaty odszkodowania lub jego obniżenie przez ubezpieczyciela były słuszne i żadne odwołanie nie pomoże. To najczęściej te zdarzenia, kiedy ubezpieczony przyczynił się do powstania lub rozmiaru szkody. Reguluje to art. 362 Kodeksu cywilnego.

O jakich sytuacjach mowa?

Gdy zdarzenie podchodzi pod wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela

Tam, gdzie w grę wchodzą pieniądze, mogą pojawić się kombinatorzy. Dlatego też ubezpieczyciele wprowadzają do umów zapisy wyłączające ich odpowiedzialność w określonych sytuacjach. Znajdują się one w Ogólnych Warunkach Ubezpieczeń. Przeanalizujmy przykładową listę wyłączeń odpowiedzialności PZU w ubezpieczeniu autocasco.

Zakład ubezpieczeń PZU nie odpowiada m.in. za szkody:

• których wartość nie przekracza 300 zł,
• spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa przez ubezpieczonego lub osobę pozostającą z nim w gospodarstwie domowym,
• spowodowane w stanie nietrzeźwości lub odurzenia innymi substancjami,
• gdy kierujący pojazdem nie posiadał uprawnień do kierowania nim,
• powstałe podczas prowadzenia pojazdu niezarejestrowanego lub bez dowodu rejestracyjnego, jeżeli wobec pojazdu istnieje obowiązek rejestracji,
• powstałe pojazdem bez ważnego badania technicznego, jeżeli stan techniczny miał wpływ na powstanie szkody,
• spowodowane działaniami wojennymi lub udziałem kierującego w zamieszkach, rozruchach, strajkach, aktach terroryzmu lub sabotażu,
• powstałe w związku z użyciem pojazdu jako narzędzia przestępstwa przez ubezpieczonego lub domowników,
• związane z zużyciem eksploatacyjnym,
• powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z przeznaczeniem,
• powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku i bagażu, lub jego niedostatecznego zabezpieczenia,
• kradzieżowe, jeżeli kierowca: wysiadł z pojazdu i zostawił w środku kluczyki lub starter, opuścił pojazd i pozostawił pojazd otwarty i bez nadzoru lub opuścił pojazd i pozostawił go bez nadzoru, nie włączywszy wskazanych we wniosku zabezpieczeń antykradzieżowych,
• polegające na utracie pojazdu w wyniku przywłaszczenia,
• powstałe podczas jazd wyścigowych i przygotowań do tych jazd.

Nie musisz zapoznawać się z całym dokumentem, chociaż warto to zrobić. Paragraf o wyłączeniach warto przeczytać za każdym razem, aby uniknąć przykrych zaskoczeń – firmy ubezpieczeniowe wprowadzają w nim zmiany.

Gdy przyczynisz się do powstania lub rozmiaru szkody

W większości zdarzenia uznawane za przyczynienie się do szkody pokrywają się z wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jeżeli towarzystwo ubezpieczeniowe nie może w całości odmówić wypłaty odszkodowania lub sąd zadecyduje inaczej na drodze powództwa cywilnego, wówczas Twoje zachowanie, jako pokrzywdzonego, zostanie wzięte pod uwagę i na jego podstawie sąd ustali stopień, w jakim przyczyniłeś się do powstania lub rozmiaru szkody. 

Jak przygotować się do złożenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela?

Przed złożeniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela zadbaj o kilka elementów, które mogą zadecydować o tym, czy odniesiesz sukces w sporze z towarzystwem.

1. Sprawdź podstawy do odwołania

Upewnij się, czy faktycznie należy Ci się większe odszkodowanie i o ile. Sprawdź również, czy zdarzenie nie podchodzi pod sekcję o wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jeżeli do szkody doszło w sposób opisany w tym paragrafie, szanse uzyskania większego świadczenia są nikłe, a ubezpieczyciel słusznie obniżył odszkodowanie. 

Gdy ustalisz, że odszkodowanie rzeczywiście powinno być wyższe, i zdobędziesz dokumenty, które mogą to potwierdzić oraz określić kwotę właściwego odszkodowania, zacznij kompletować dokumentację.

2. Zgromadź dokumentację i opinie biegłych

Aby ubezpieczyciel wziął pod uwagę Twój wniosek, wyraźnie wskaż, dlaczego jego decyzja powinna być inna i jakie odszkodowanie Ci się należy.

Pomogą Ci w tym:

• niezależna opinia mechanika, blacharza lub zakładu naprawczego, 
• opinia rzeczoznawcy samochodowego, 
• opinia prawnika, 
• wykaz cen części niezbędnych do naprawy pojazdu, 
• aktualny cennik roboczogodzin zakładów naprawczych, 
• ekspertyza salonu samochodowego lub producenta.

Jeżeli odszkodowanie dotyczy szkód na osobie, przydadzą się:

• karta informacyjna ze szpitala z wykazem urazów odniesionych w zdarzeniu, wraz z odniesieniem ich do tabel procentowego uszczerbku na zdrowiu danego towarzystwa ubezpieczeniowego, 
• opinia biegłego lekarza, 
• cenniki usług rehabilitacyjnych. 

3. Zasięgnij opinii prawnika

Linia orzecznicza w sporach poszkodowanych z ubezpieczycielami to nie tylko ustawy, rozporządzenia czy wytyczne Komisji Nadzoru Finansowego dotyczące likwidacji szkód. To także bogate orzecznictwo polskich sądów, które w wielu przypadkach stanowi o zwycięstwie lub porażce w sporze z ubezpieczycielem. 

Dlatego warto skorzystać z pomocy obeznanego w temacie prawnika, który przeanalizuje dokumenty, linię orzeczniczą, orzeczenia sądów wszystkich instancji w podobnych sprawach wraz z uzasadnieniami wyroków i na tej podstawie przygotuje treść profesjonalnego odwołania od decyzji ubezpieczyciela. 

Istnieją też firmy prywatne, tzw. kancelarie odszkodowawcze, które specjalizują się w reprezentowaniu poszkodowanych w sporach z ubezpieczycielami. Ich zespoły niekoniecznie zawierają prawników, ale możesz liczyć na taką firmę w kwestii analizy dokumentacji, podstaw do odwołania, zebrania potrzebnych dokumentów czy przygotowania wstępnego pisma. 

Wypowiedź eksperta

Kancelaria odszkodowawcza, która nie ma w zespole prawnika z uprawnieniami do reprezentowania Cię w sądzie, nie może sama Ciebie reprezentować i w tym celu wynajmie prawnika, a jego koszt uwzględni w swoim wynagrodzeniu. Weź to pod uwagę, wybierając reprezentanta. Jeżeli masz pewność, że sprawa skończy się w sądzie (np. pierwsze pismo nie przyniosło rezultatu), lepiej będzie zdecydować się od razu na usługi prawnika z pominięciem kancelarii odszkodowawczej.

Katarzyna Gaweł, Specjalista ds. ubezpieczeń komunikacyjnych

W jakim terminie trzeba złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Na odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela masz maksymalnie 3 lata. Zgodnie z art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego  po tym czasie roszczenie się przedawnia. Od tej ogólnej zasady ustawodawca przewiduje jednak wyjątki.

Jeden z nich odnosi się do sytuacji, gdy powstała szkoda wynika z czynu niedozwolonego - wówczas roszczenia z tego tytułu również ulegają przedawnieniu po 3 latach. Jednocześnie z tym zastrzeżeniem, że jest on liczony od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, przy czym termin ten nie może być dłuższy niż 10 lat od dnia wyrządzenia szkody (na podstawie art. 442 § 1 Kodeksu cywilnego).

Jeżeli szkoda jest skutkiem przestępstwa, do przedawnienia dochodzi dopiero po 20 latach (art. 442 § 2 Kodeksu cywilnego). Znaczenie ma również to, czy bieg przedawnienia rozpoczyna się dopiero w momencie, gdy poszkodowany dowiedział się o szkodzie.

Choć czasu na sporządzenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest dużo, lepiej z tym nie zwlekać. Wraz z upływem czasu w pamięci zacierają się szczegóły zdarzenia, które mogą być istotne dla ubezpieczyciela. Po drugie ubezpieczyciel ma określony czas na rozpatrzenie odwołania, co również przekłada się na termin ewentualnej wypłaty środków.

Jakie informacje zawrzeć w odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela?

Aby Twoje odwołanie przyniosło oczekiwany efekt, musi zostać napisane profesjonalnie – przywołaj liczby i powołaj się na podstawę prawną. W ten sposób skutecznie przekonasz ubezpieczyciela, że ma on do czynienia z osobą, która jest świadoma swoich praw i zdeterminowana, aby udowodnić swoje racje.

Jakie informacje należy zawrzeć w odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela?

• dane osoby pokrzywdzonej (imię, nazwisko, dane adresowe),
• wskazanie towarzystwa ubezpieczeniowego (nazwa, adres),
• informacje, które pozwolą szybko zlokalizować pracownikowi towarzystwa ubezpieczeniowego sprawę, czyli: numer polisy, numer decyzji wydanej przez ubezpieczyciela, z którą nie zgadza się poszkodowany i numer szkody,
• uzasadnienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela.

Uzasadnienie odwołania nie musi być obszerne, ale powinny znaleźć się w nim wszystkie informacje mogące wpłynąć na zmianę decyzji zakładu ubezpieczeń:

• dokumenty (np. faktury), których pokrycie jest niemożliwe z kwoty zaoferowanej przez ubezpieczyciela,
• informacje o cenach np. części zamiennych, jeżeli ich wartość została zaniżona (w tym celu warto udać się do Autoryzowanej Stacji Obsługi),
• ekspertyza rzeczoznawcy, który specjalizuje się w przygotowywaniu wycen m.in. pojazdów mechanicznych (nie będzie ona jednak wiążąca dla towarzystwa ubezpieczeniowego),
• informacje o wycenie pojazdu.

Przywołując w uzasadnieniu podstawę prawną, warto wskazać na Ustawę z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Treść ustawy jest dostępna online, np. na stronie internetowej Sejmu.

Masz problem z przygotowaniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela? Pobierz wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela w formacie .doc lub PFD. Znajdziesz w nim wskazówki i dwa przykładowe uzasadnienia, które mogą znaleźć się w takim piśmie.

Pobierz wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela w formacie doc lub PDF.

Jak złożyć gotowe odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela możesz złożyć na trzy sposoby:

• ustnie – kontaktując się telefonicznie z pracownikami infolinii ubezpieczyciela lub do protokołu podczas wizyty w oddziale towarzystwa ubezpieczeniowego,
• drogą elektroniczną, korzystając ze środków komunikacji elektronicznej – warunkiem jestjednak, aby ubezpieczyciel umożliwiał kontakt w ten sposób,
• w formie pisemnej – osobiście w wybranej placówce należącej do ubezpieczyciela lub za pomocą operatora pocztowego.

Ponieważ sprawy natury odszkodowawczej nie należą do najprostszych, może też pojawić się konieczność dołączenia do odwołania załączników. Wymagane dokumenty wyślij najlepiej listem poleconym ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Wówczas będzie wiadomo, kiedy przesyłka dotarła do towarzystwa ubezpieczeniowego.

Odpowiedź na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Zgodnie z Ustawą o  rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym towarzystwa powinny udzielić odpowiedzi „bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji”.

Gdy sprawa jest skomplikowana, ubezpieczyciel może rozpatrywać odwołanie dłużej (do 60 dni), ale musi o tym poinformować zainteresowaną stronę.W takim piśmie muszą znaleźć się informacje o:

• przyczynie opóźnienia,
• okolicznościach, które należy ustalić, aby sprawa została rozpatrzona,
• terminie przewidzianym dla rozpatrzenia reklamacji.

Jeżeli towarzystwo ubezpieczeniowe nie poinformuje o przedłużeniu terminu rozpatrywania reklamacji lub nie odpowie na nią, to przyjmuje się, że sprawa została rozpatrzona na korzyść osoby odwołującej się.

Co zrobić, jeśli towarzystwo odrzuciło odwołanie od decyzji?

W piśmie odmownym otrzymanym od towarzystwa ubezpieczeniowego musi znaleźć się pouczenie o możliwościach, jakie masz, aby dochodzić swoich racji - są to:

• wystąpienie z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
• skorzystanie z instytucji mediacji lub sądu polubownego, albo innego mechanizmu polubownego rozwiązywania sporów, jeżeli podmiot rynku finansowego przewiduje taką możliwość,
• wystąpienie z powództwem do sądu powszechnego ze wskazaniem podmiotu, który powinien być pozwany i sądu miejscowo właściwego do rozpoznania sprawy.

Rzecznik Finansowy może działać w imieniu poszkodowanego bezpłatnie – w takim celu wystarczy skierować do niego wniosek wraz z załącznikami, czyli dotychczasową korespondencją z towarzystwem ubezpieczeniowym.