Jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Poszkodowani w Polsce często spotykają się z odmową wypłaty odszkodowania. Równie powszechnym problemem jest zaniżone odszkodowanie.Jeżeli uważasz, że towarzystwo ubezpieczeniowe zaniżyło wartość Twojego samochodu, nie ma na co czekać – sporządź odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela jest sposobem, aby uzyskać satysfakcjonującą rekompensatę bez wchodzenia na drogę sądową. Postępowanie sądowe wiąże się z wydatkami i jest czasochłonne. Możliwość skierowania sprawy do sądu warto rozważyć zatem dopiero wtedy, gdy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela zostanie rozpatrzone negatywnie.

Kiedy warto złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Z oczywistych wzgledów należy złozyć odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego, gdy wiesz na pewno, że wyższe odszkodowanie Ci się należy. Aby to ustalić, wystarczy Ci opinia osoby z wiedzą w temacie, np. jeśli mechanik powie, że przyznana kwota nie wystarczy na naprawę, masz podstawy, by sądzić, że firma ubezpieczeniowa powinna przyznać Ci wyższą kwotę. 

Część towarzystw ubezpieczeniowych zmniejsza kwotę odszkodowania o podatek VAT, nawet jeśli poszkodowany nie jest na Vacie. Według danych FMleasing do towarzystw ubezpieczeniowych, które wstrzymują wypłatę VAT, należą:

• Allianz
• Benefia
• Compensa
• Ergo Hestia
• Generali
• Goather
• InteRrisk
• Link4
• PZU
• TUW TUW.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub je obniżyć?

Są sytuacje, w których odmowa wypłaty odszkodowania lub jego obniżenie przez ubezpieczyciela były słuszne i żadne odwołanie nie pomoże. To najczęściej te zdarzenia, gdzie ubezpieczony przyczynił się do powstania lub rozmiaru szkody. Reguluje to art. 362 Kodeksu cywilnego, który brzmi:

Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.

Jakie to sytuacje? 

Gdy zdarzenie podchodzi pod wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela

Tam, gdzie w grę wchodzą pieniądze, zawsze pojawiają się kombinatorzy, a Polacy są wręcz znani z obchodzenia i naginania prawa. Dlatego też ubezpieczyciele wprowadzają do umów zapisy wyłączające ich odpowiedzialność w określonych sytuacjach. Przed zawarciem polisy zapoznaj się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia.

Przykładowa lista wyłączeń odpowiedzialności PZU w ubezpieczeniu Autocasco:

Zakład ubezpieczeń PZU nie odpowiada m.in. za szkody:

• których wartość nie przekracza 300 zł, 
• spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa przez ubezpieczonego lub osobę pozostającą z nim w gospodarstwie domowym,
• spowodowane w stanie nietrzeźwości lub odurzenia innymi substancjami, 
• gdy kierujący pojazdem nie posiadał uprawnień do kierowania nim,
• powstałe pojazdem niezarejestrowanym lub bez dowodu rejestracyjnego, jeśli wobec pojazdu istnieje obowiązek rejestracji, 
• powstałe pojazdem bez ważnego badania technicznego, jeśli stan techniczny miał wpływ na powstanie szkody, 
• spowodowane działaniami wojennymi, w zamieszkach, rozruchach, strajkach, aktach terroryzmu lub sabotażu, 
• powstałe w związku z użyciem pojazdu jako narzędzia przestępstwa przez ubezpieczonego lub domowników, 
• związane z zużyciem eksploatacyjnym, 
• powstałe wskutek używania pojazdu niezgodnie z przeznaczeniem, 
• powstałe wskutek niewłaściwego załadowania lub przewożenia ładunku i bagażu, jeżeli miało to wpływ na powstanie szkody,
• kradzieżowe, jeśli kierowca
  - wysiadł z pojazdu i zostawił w środku kluczyki lub starter,
  - opuścił pojazd i pozostawił pojazd otwarty i bez nadzoru,
  - opuścił pojazd i pozostawił go bez nadzoru, nie włączywszy wskazanych we wniosku zabezpieczeń antykradzieżowych, 
• polegające na utracie pojazdu w wyniku przywłaszczenia, 
• powstałe podczas jazd wyścigowych i przygotowań do tych jazd. 

Nie musisz zapoznawać się z całymi ogólnymi warunkami ubezpieczenia, ale paragraf o wyłączeniach warto przeczytać za każdym razem, żeby potem nie było niespodzianek.

Gdy przyczynisz się do powstania lub rozmiaru szkody

W większości liczba zdarzeń uznawanych za przyczynienie się do szkody pokrywa się wyłączeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela. 

Jeżeli towarzystwo ubezpieczeniowe nie może w całości odmówić wypłaty odszkodowania lub sąd zadecyduje inaczej na drodze powództwa cywilnego, wówczas Twoje zachowanie, jako pokrzywdzonego, zostanie wzięte pod uwagę i na jego podstawie sąd ustali stopień, w jakim przyczyniłeś się do powstania lub rozmiaru szkody. 

Jak przygotować się do złożenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela?

Przed złożeniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela należy zadbać o kilka elementów, które w znaczący sposób wpłyną na skuteczność procesu. 

1. Sprawdź podstawy do odwołania

Po pierwsze, musisz sprawdzić, czy faktycznie należy Ci się większe odszkodowanie i o ile. W tym pomoże drugi punkt, o którym pomówimy za chwilę. 

Po drugie, sprawdź, czy zdarzenie nie podchodzi pod paragraf o wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jeśli do szkody doszło w sposób opisany w tym paragrafie, szanse uzyskania większego świadczenia są nikłe, a ubezpieczyciel miał rację, że obniżył odszkodowanie. 

Gdy ustalisz, że odszkodowanie rzeczywiście powinno być wyższe, i zdobędziesz dokumenty, które mogą to potwierdzić oraz określić kwotę właściwego odszkodowania, możesz przystąpić do kolejnego kroku. 

2. Zgromadź dokumentację i opinie biegłych

Ubezpieczyciel nie podniesie odszkodowania tylko dlatego, że uważasz, że zostałeś skrzywdzony. Musisz umieć wskazać, dlaczego decyzja ubezpieczyciela powinna być inna i jakie odszkodowanie Ci się należy. 

Pomocne w tym będą:

• niezależna opinia mechanika, blacharza lub zakładu naprawczego, 
• opinia rzeczoznawcy samochodowego, 
• opinia prawnika, 
• wykaz cen części niezbędnych do naprawy pojazdu, 
• aktualny cennik roboczogodzin zakładów naprawczych, 
• ekspertyza salonu samochodowego lub producenta.

Jeżeli odszkodowanie dotyczy szkód na osobie, przydadzą się:

• karta informacyjna ze szpitala z wykazem urazów odniesionych w zdarzeniu, wraz z odniesieniem ich do tabel procentowego uszczerbku na zdrowiu danego towarzystwa ubezpieczeniowego, 
• opinia biegłego lekarza, 
• cenniki usług rehabilitacyjnych. 

3. Poradź się prawnika

Linia orzecznicza w sporach poszkodowanych z ubezpieczycielami to nie tylko ustawy, rozporządzenia czy wytyczne Komisji Nadzoru Finansowego dot. likwidacji szkód. To także bogate orzecznictwo polskich sądów, które w wielu przypadkach stanowi o zwycięstwie lub porażce w sporze z ubezpieczycielem. 

Dlatego warto skorzystać z pomocy obeznanego w temacie prawnika, który przeanalizuje dokumenty, linię orzeczniczą, orzeczenia sądów wszystkich instancji w podonych sprawach wraz z uzasadnieniami wyroków i na tej podstawie przygotuje treść profesjonalnego odwołania od decyzji ubezpieczyciela. 

Istnieją też firmy prywatne, tzw. kancelarie odszkodowawcze, które specjalizują się w reprezentowaniu poszkodowanych w sporach z ubezpieczycielami. Ich zespoły niekoniecznie zawierają prawników, ale możesz liczyć na taką firmę w kwestii analizy dokumentacji, podstaw do odwołania, zebrania potrzebnych dokumentów czy przygotowania wstępnego pisma. 

Kancelaria odszkodowawcza, która nie ma w składzie prawnika z uprawnieniami do reprezentowania Cię w sądzie, nie może sama Ciebie reprezentować i w tym celu wynajmie prawnika, a jego koszt wrzuci w koszt swojego wynagrodzenia. Weź to pod uwagę, wybierając reprezentanta. Jeśli jesteś pewien, że sprawa skończy się w sądzie (np. pierwsze pismo nie przyniosło rezultatu), lepiej będzie zdecydować się od razu na usługi prawnika z pominięciem kancelarii odszkodowawczej.

Stefania Stuglik, ekspert ds. ubezpieczeń komunikacyjnych w rankomat.pl.

W jakim terminie trzeba złożyć odwołanie?

Na odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela masz sporo czasu – roszczenie to przedawnia się po 3 latach (art. 819 § 1 kodeksu cywilnego). Od tej ogólnej zasady ustawodawca przewiduje jednak wyjątki.

Jeden z nich odnosi się do sytuacji, gdy powstała szkoda wynika z czynu niedozwolonego - wówczas roszczenia z tego tytułu również ulegają przedawnieniu po 3 latach. Jednocześnie z tym zastrzeżeniem, że jest on liczony od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia, przy czym termin ten nie może być dłuższy niż 10 lat od dnia wyrządzenia szkody (na podstawie art. 442 § 1 kodeksu cywilnego).

Jeśli szkoda jest skutkiem przestępstwa, do przedawnienia dochodzi dopiero po 20 latach (art. 442 § 2 kodeksu cywilnego). Istotne jest też, że bieg przedawnienia rozpoczyna się dopiero w momencie, gdy dowiedziałeś się o szkodzie.

Choć czasu na sporządzenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest dużo, to jednak nie warto czekać. Po pierwsze, wraz z upływem czasu w pamięci zacierają się szczegóły zdarzenia, które mogą być istotne dla ubezpieczyciela. Po drugie towarzystwo ma 30 (a jeżeli sprawa jest wyjątkowo skomplikowana nawet 60) dni na rozpatrzenie Twojego odwołania, co również przekłada się na termin wypłaty środków.

Jakie informacje zawrzeć w odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela?

Aby Twoje odwołanie przyniosło oczekiwany efekt, musi zostać napisane profesjonalnie – powinieneś przywołać liczby, a także powołać się na podstawę prawną. To może skutecznie przekonać ubezpieczyciela, że ma on do czynienia z osobą, która jest świadoma swoich praw i zdeterminowana, by udowodnić swoje racje.

Jakie informacje należy zawrzeć w odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela? Prawidłowo napisany dokument powinien zawierać:

• dane osoby pokrzywdzonej (imię, nazwisko, dane adresowe),

• wskazanie towarzystwa ubezpieczeniowego (nazwa, adres),

• informacje, które pozwolą szybko zlokalizować pracownikowi towarzystwa ubezpieczeniowego sprawę, czyli: numer polisy, numer decyzji wydanej przez ubezpieczyciela, z którą nie zgadza się poszkodowany i numer szkody,

• uzasadnienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela.

Jeżeli chodzi o uzasadnienie odwołania, to nie musi ono być obszerne, ale powinny znaleźć się w nim wszystkie informacje mogące wpłynąć na zmianę decyzji zakładu ubezpieczeń. 

• dokumenty (np. faktury), których pokrycie jest niemożliwe z kwoty zaoferowanej przez ubezpieczyciela,

• informacje o cenach np. części zamiennych, jeżeli ich wartość została zaniżona (w tym celu warto udać się do Autoryzowanej Stacji Obsługi),

• ekspertyzę rzeczoznawcy, który specjalizuje się w przygotowywaniu wycen m.in. pojazdów mechanicznych (nie będzie ona jednak wiążąca dla towarzystwa ubezpieczeniowego),

• informacje o wycenie pojazdu.

Przywołując w uzasadnieniu podstawę prawną, warto wskazać na ustawę z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Treść ustawy jest dostępna online, np. na stronie internetowej Sejmu.

Jak złożyć gotowe odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Wspomniana wyżej ustawa określa również, w jaki sposób osoby poszkodowane mogą wnieść odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. Możliwości są trzy:

• ustnie – kontaktując się telefonicznie z pracownikami infolinii ubezpieczyciela lub do protokołu podczas wizyty w oddziale towarzystwa ubezpieczeniowego,

• drogą elektroniczną, korzystając ze środków komunikacji elektronicznej – warunkiem jestjednak, aby ubezpieczyciel umożliwiał kontakt w ten sposób,

• w formie pisemnej – osobiście w wybranej placówce należącej do ubezpieczyciela lub za pomocą operatora pocztowego.

Ponieważ sprawy natury odszkodowawczej nie należą do najprostszych, może też pojawić się konieczność dołączenia do odwołania załączników. Najlepszym rozwiązaniem jest wysłanie dokumentów korzystając z usług operatora pocztowego. Dobrym wyborem będzie np. list polecony ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Wówczas będzie wiadomo, kiedy przesyłka dotarła do towarzystwa ubezpieczeniowego.

Odpowiedź na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Jeszcze kilka lat temu w Polsce nie istniały przepisy mówiące o tym, ile towarzystwo ubezpieczeniowe ma czasu na rozpatrzenie odwołania. Zmieniło się to w momencie wejścia w życie wspomnianej ustawy o  rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Zgodnie z nią towarzystwa powinny udzielić odpowiedzi „bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji”.

Gdy sprawa jest skomplikowana, ubezpieczyciel może rozpatrywać odwołanie dłużej (do 60 dni), ale musi o tym poinformować zainteresowaną stronę.W takim piśmie muszą znaleźć się informacje o:

• przyczynie opóźnienia,

• okolicznościach, które należy ustalić, aby sprawa została rozpatrzona,

• terminie przewidzianym dla rozpatrzenia reklamacji.

Jeżeli towarzystwo ubezpieczeniowe nie poinformuje o przedłużeniu terminu rozpatrywania reklamacji lub nie odpowie na nią, to przyjmuje się, że sprawa została rozpatrzona na korzyść osoby odwołującej się.

Odpowiedź odmowna – co dalej?

Towarzystwa ubezpieczeniowe to podmioty nastawione na zysk i osiąganie założonych wyników finansowych. Może zatem zdarzyć się tak, że mimo szczegółowego uzasadnienia, ubezpieczyciel nie przychyli się do Twojego odwołania i wyda decyzję odmowną, podtrzymując tym samym swoje dotychczasowe stanowisko. Co można zrobić w sprawie odszkodowania?

W piśmie otrzymanym od towarzystwa ubezpieczeniowego musi znaleźć się pouczenie o możliwościach, jakie masz, aby dochodzić swoich racji. Są to:

• wystąpieniu z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy doRzecznika Finansowego,

• skorzystaniu z instytucji mediacji lub sądu polubownego, albo innego mechanizmu polubownego rozwiązywania sporów, jeżeli podmiot rynku finansowego przewiduje taką możliwość,

• wystąpieniu z powództwem do sądu powszechnego ze wskazaniem podmiotu, który powinien być pozwany i sądu miejscowo właściwego do rozpoznania sprawy.

Rzecznik Finansowy może działać w imieniu poszkodowanego bezpłatnie – w takim celu wystarczy skierować do niego wniosek wraz z załącznikami, czyli dotychczasową korespondencją z towarzystwem ubezpieczeniowym.