Odmowa wypłaty odszkodowania - czy słusznie ubezpieczyciel odmówił wypłaty? Co robić, gdy ubezpieczyciel nie chce zapłacić albo zaniża odszkodowanie?

Sytuacje, gdy firma ubezpieczeniowa odmawia wypłaty odszkodowania, nie należą do rzadkości. Jeżeli po zgłoszeniu szkody otrzymałeś odpowiedź odmowną, musisz wiedzieć, że niekiedy ubezpieczyciel ma rację. W naszym poradniku omawiamy najczęstsze uzasadnione przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania z różnych ubezpieczeń, w tym OC, AC, Assistance i NNW.

Jakie są najczęstsze przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania?

Ubezpieczyciel nie odmówi Ci odszkodowania bez powodu. Nie może. Mówi o tym art. 14 pkt 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, który brzmi:

Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem w terminie, o którym mowa w ust. 1 albo 2, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania, jak również na przyczyny, dla których odmówił wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.

Ale są sytuacje, w których ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania, i będzie miał rację. Te sytuacje spowodowały drastyczny wzrost rynku kancelarii odszkodowawczych, który obecnie jest wart szacunkowo 700 milionów złotych. 

Co to za sytuacje?

Brak zakresu ochrony

Nie możesz otrzymać odszkodowania za coś, czego Twoja polisa nie obejmuje. Logiczne. Polisa to umowa. We wniosku o ubezpieczenie wskazujesz zdarzenia, za jakie chcesz dostać odszkodowanie, i po opłaceniu składki masz prawo oczekiwać, że w razie tego zdarzenia otrzymasz pieniądze. Jeśli ich nie wskażesz, to nie dostaniesz za nie pieniędzy. 

Najgorszy z tego wszystkiego jest brak OC. Pomimo surowego obowiązku posiadania OC na każdy zarejestrowany pojazd mechaniczny każdego roku UFG wysyła ok. 100 tysięcy wezwań do zapłaty kary za brak OC oraz regresu ubezpieczeniowego. W lipcu 2022 r. Damian Ziąber na łamach portalu money.pl powiedział, że Fundusz wysłał wezwanie do zapłaty 2,1 miliona złotych tytułem regresu ubezpieczeniowego do kierowcy, który spowodował szkodę autem bez OC. 

Sama kara za brak OC to w 2022 r. 6 020 zł. 

Nieznajomość zakresu ochrony

Bardzo dobrym przykładem są tutaj ubezpieczenia assistance z limitem odległości od domu. Na przykład w Warcie assistance Złoty zadziała dopiero wtedy, gdy znajdziesz się 25 km od domu. Podobnie assistance krótkoterminowe w AXA Assistance, które obejmie Cię ochroną dopiero 20 km od miejsca zamieszkania. Dodajmy do tego jeszcze Mini Assistance, które obowiązują z reguły tylko po wypadku albo zderzeniu z innym pojazdem. 

Miałeś obcierkę na parkingu, a ubezpieczyciel nie wypłacił odszkodowania? A sprawdziłeś minimalną wartość szkody? Wielu ubezpieczycieli, szczególnie w ubezpieczeniu autocasco, ustala minimalną wartość szkody, od której podejmuje się likwidacji, np. 500 lub 1000 zł. 

Wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela

Po ustrukturyzowaniu się ubezpieczycieli nie trzeba było długo czekać, by ludzie zaczęli kombinować z odszkodowaniem. Zakłady ubezpieczeń to nie instytucje charytatywne i nie rozdają pieniędzy. 

Dlatego przy każdym produkcie ubezpieczeniowym w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zamieszczają paragraf o wyłączeniach odpowiedzialności, który mówi wprost: "W tych sytuacjach nie wypłacimy odszkodowania". Po części jest to zabezpieczenie przed próbami wyłudzenia odszkodowania, a po części przed brakiem rozwagi klientów i działaniem na własną szkodę. 

Próba wyłudzenia odszkodowania

Wyłudzenie odszkodowania jest ścigane z art. 298 Kodeksu karnego. Dodatkowo poświadczanie nieprawdy, składanie falszywych zeznań, fałszowanie dokumentów (np. karty informacyjnej ze szpitala) lub oskarżanie drugiej osoby o popełnienie przestępstwa również jest karane. 

W tej sytuacji nie tylko nie otrzymasz odszkodowania, ale grozić Ci będzie kara pozbawienia wolności do lat 8. 

Czytaj więcej: Wyłudzenia odszkodowań

Kiedy odmowa wypłaty odszkodowania jest słuszna?

Niezależnie od tego, jak rozgoryczony jesteś odmową wypłaty odszkodowania, w niektórych sytuacjach towarzystwo ubezpieczeniowe będzie miał rację, że odmówiło wypłaty. Jakie to sytuacje? 

Odmowa wypłaty odszkodowania z OC

Wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w przypadku ubezpieczeń OC pojazdów mechanicznych reguluje art. 38 Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Zgodnie z nim ubezpieczyciel nie odpowiada za szkody:

• które ubezpieczonym pojazdem zostały wyrządzone właścicielowi pojazdu, 
• w ładunku i bagażu, 
• polegające na utracie gotówki, biżuterii, papierów warościowych, które były w pojeździe w momencie zdarzenia, 
• polegające na skażeniu lub zanieczyszczeniu środowiska.

Wbrew powszechniej opinii w pozostałych sytuacjach towarzystwo ubezpieczeniowe nie odmówi wypłaty odszkodowania. Nie może. Firma wypłaci odszkodowanie, ale zwróci się do Ciebie o jego zwrot w całości lub w części, czyli regres ubezpieczeniowy. 

Odmowa wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia dobrowolnego

Dobrowolne ubezpieczenia komunikacyjne rządzą się swoimi prawami. Firma ubezpieczeniowa nie ma dyrektywy unijnej czy polskiej Ustawy, której musi przestrzegać, jeśli chodzi o zakres, więc ustala ten zakres indywidualnie. Jeśli firma ubezpieczeniowa uzna, że nie wypłaci odszkodowania, jeśli będziesz prowadzić auto w kapeluszu (a Ty podpiszesz taką umowę) to odmówi Ci wypłaty odszkodowania w razie takiej szkody. Choć brzmi to absurdalnie, to tak właśnie działa. 

Firmy ubezpieczeniowe nie stosują tak dziwnych wyłączeń odpowiedzialności, ale w ubezpieczeniach dobrowolnych jest pewien zestaw wyłączeń wspólny dla nich wszystkich:

• wina umyślna lub rażące niedbalstwo, 
• spowodowanie szkody pod wpływem alkoholu lub substacji odurzających, 
• spowodowanie szkody pojazdem zajętym na drodze przestępstwa, 
• prowadzenie pojazdu bez wymaganych uprawnień, 
• zatajenie okoliczności istotnych dla oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego,
• podjęcie próby likwidacji szkody bez porozumienia z ubezpieczycielem. 

Kiedy ma miejsce wyłączenie odpowiedzialności firmy ubezpieczeniowej?

Przed zakupem ubezpieczenia AC, NNW czy Assistance niezbędne jest zapoznanie się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU). To właśnie w tym dokumencie znajdują się informacje o wyłączeniach. Są to sytuacje, w których firma ubezpieczeniowa nie wypłaci odszkodowania. Jakie wyłączenia najczęściej pojawiają się w OWU?

Jako przykład może posłużyć OWU AC Generali. Ta firma ubezpieczeniowa nie wypłaci odszkodowania m.in. wówczas, gdy szkoda:

• jest efektem użytkowania pojazdu niezgodnie z deklaracją w umowie (np. samochód był wykorzystywany jako taksówka),
• powstała wskutek kierowania pojazdem przez osobę, która pozostawała w stanie po użyciu alkoholu, w stanie nietrzeźwości lub po użyciu narkotyków,
• powstała wskutek kierowania pojazdem przez osobę, która nie posiada ważnych uprawnień do kierowania pojazdami,
• powstała w czasie prowadzenia pojazdu, a kierowca zbiegł z miejsca zdarzenia,
• została spowodowana zamieszkami, rozruchami, wydarzeniami wojennymi o charakterze lokalnym lub międzynarodowym.

Kiedy jeszcze ubezpieczyciel słusznie odmówi wypłaty odszkodowania? Jeżeli wykupiona ochrona nie obejmowała danego zdarzenia. Dobrym przykładem jest AC mini, w ramach którego klient nie może liczyć na naprawę drobnych szkód (zazwyczaj ochrona obejmuje szkody całkowite, kradzież oraz szkody spowodowane siłami przyrody). Zgłaszając wgniecenie, ubezpieczony powinien spodziewać się od ubezpieczyciela odpowiedzi negatywnej.

Przyczynienie się do szkody, czyli kiedy ubezpieczyciel obniży wysokość odszkodowania?

Kwestie obniżenia odszkodowania z powodu przyczynienia się ubezpieczonego reguluje art. 362 Kodeksu cywilnego, który brzmi:

Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.

Dokładnego określenia procentowego przyczynienia się do szkody dokona sąd, jeśli sprawa do niego trafi. Wartość obniżenia wysokości odszkodowania zależy od stopnia, w jakim przyczyniłeś się do szkody. 

Co może być uznane za przyczynienie się do szkody? 

• wina umyślna - gdy celowo wjedziesz w drzewo, 
• rażące niedbalstwo - gdy nie zaciągniesz ręcznego i auto wjedzie w drzewo, 
• brak ważnego badania technicznego pojazdu - gdy ręczny puści i auto wjedzie w drzewo, 
• obsługa telefonu komórkowego lub wykonywanie makijażu w trakcie jazdy,
• gdy pasażer swoim zachowaniem sprawi, że kierowca spowoduje wypadek - jakie kierowca odpowiadasz za pasażerów, 
• brak okularów lub szkieł korekcyjnych, gdy powinieneś je mieć, 
• niedostosowanie ogumienia do pory roku,
• spowodowanie wypadku poprzez popełnienie wykroczenia drogowego, np. nieprawidłowe wyprzedzanie lub przekroczenie prędkości. 

Dlaczego trzeba zwrócić uwagę na miejsce powstania szkody?

Ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest nie tylko czasowo, ale również terytorialnie. Dotyczy to zarówno zdarzeń losowych, jak i kradzieży pojazdu. Jakie zapisy najczęściej można znaleźć w OWU?

- mówi Stefania Stuglik, specjalista ds. ubezpieczeń komunikacyjnych w rankomat.pl

Większość ubezpieczycieli nie wypłaci odszkodowania za kradzież samochodu, jeżeli doszło do niej w jednym z krajów na wschodzie Europy. Przykładowo firma:

• Proama ochroną ubezpieczeniową nie obejmuje kradzieży pojazdu lub jej usiłowania na terenie Rosji, Ukrainy i Białorusi,
• InterRisk nie wypłaci odszkodowania, jeżeli do kradzieży pojazdu dojdzie na terenie Białorusi, Mołdawii, Rosji i Ukrainy,
• Concordia zastrzega w OWU, że ubezpieczenie nie obejmuje kradzieży auta na terytorium Rosji, Ukrainy, Białorusi, Albanii i Mołdawii.

Nie wszystkie firmy tak restrykcyjnie podchodzą do przypadków kradzieży samochodu w Europie Wschodniej – niektóre stosują udział własny. Przykładem może być mtu24.pl. Ubezpieczyciel ten w OWU ustalił udział własny na poziomie 1000 zł. Ma on zastosowanie wówczas, gdy pojazd został skradziony na terenie Białorusi, Mołdawii, Rosji i Ukrainy.

Zaniedbania właściciela auta – czy ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie?

Na odszkodowanie nie mogą liczyć również ubezpieczeni, którzy zaniedbali swoje obowiązki. Kiedy ich niedbalstwo może być podstawą do odmowy wypłaty odszkodowania? Oto trzy przykładowe sytuacje:

1. Brak ważnego badania technicznego

Właściciele pojazdów mają wiele obowiązków. Należy do nich m.in. systematyczne odbywanie przeglądów. Większość firm ubezpieczeniowych wyłącza swoją odpowiedzialność, gdy w chwili zaistnienia szkody samochód nie miał ważnego badania technicznego, a między szkodą a brakiem przeglądu zachodzi związek przyczynowy.

2. Zgubione kluczyki (karty) od samochodu

Podczas wyliczania składki AC, właściciel pojazdu musi odpowiedzieć na pytania dotyczące zabezpieczeń przeciwkradzieżowych i zadeklarować liczbę posiadanych kluczyków (kart) do samochodu. Przy zgłaszaniu kradzieży, pracownicy firmy ubezpieczeniowej poproszą o dokumenty pojazdu oraz kluczyki. Ich brak może być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania.

3. Niezapięcie pasów podczas jazdy

Jednym z dodatkowych ubezpieczeń jest NNW. Odszkodowanie z polisy NNW wypłacane jest, gdy kierowca lub pasażer doznał nieszczęśliwego wypadku. Nie zawsze jednak poszkodowani mogą liczyć na odszkodowanie. Firma Generali zamieściła w OWU oferowanego NNW zapis, zgodnie z którym nie wypłaci odszkodowania, jeżeli osoby jadące pojazdem nie były przypięte pasami.

Czy nieopłacona składka może być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania?

Zawarcie umowy OC, AC, Assistance czy NNW oznacza dla właściciela samochodu konieczność opłacenia składki. Czy brak płatności może być podstawą do odmowy wypłaty odszkodowania? Większość firm ubezpieczeniowych działających na polskim rynku daje klientom wybór – mogą oni opłacić składkę jednorazowo lub w ratach. Jeżeli klient wybierze drugą opcję, ale nie uiści wymaganej kwoty, to:

• Generali traktuje nieopłacenie kolejnej raty jako wypowiedzenie umowy przez ubezpieczonego,
• Proama składkę zapłaconą po terminie zwraca – firma uznaje, że taka transakcja nie wywołuje żadnych skutków prawnych.

Jeżeli dojdzie do wypowiedzenia umowy AC, NNW czy Assistance, to poszkodowany nie może liczyć na odszkodowanie. Również uiszczenie składki po terminie może dla ubezpieczyciela stanowić podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania lub obniżenia jego wysokości.

Jak jest w przypadku składki OC? Zgodnie z art. 12 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych nieopłacenie składki w terminie nie powoduje ustania odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Kiedy firma ubezpieczeniowa może obniżyć wysokość odszkodowania?

Oprócz odmowy wypłaty odszkodowania firma ubezpieczeniowa może także zmniejszyć świadczenie odszkodowawcze. Kiedy będzie miała ona do tego prawo? Poniżej wskazujemy przykładowe sytuacje.

1. Ubezpieczony nie powiadomił ubezpieczyciela o szkodzie

Po stwierdzeniu szkody ubezpieczony ma obowiązek skontaktować się z pracownikami firmy ubezpieczeniowej i postępować zgodnie z ich wskazówkami. Niepoinformowanie o zdarzeniu w terminie określonym w umowie będzie skutkować obniżeniem wypłaconego odszkodowania, jeżeli w ten sposób doszło do zwiększenia rozmiarów szkody lub ubezpieczyciel nie miał możliwości ustalić okoliczności i skutków zdarzenia.

Przykład:  Pan Dominik wjechał w dziurę, w efekcie czego uszkodził felgę, ale nie zgłosił szkody. Korzystając z samochodu przez kilka następnych tygodni, doprowadził do uszkodzenia wielu elementów zawieszenia i dopiero wówczas powiadomił ubezpieczyciela, żądając naprawy szkody z AC. Firma ubezpieczeniowa zmniejszyła wysokość odszkodowania, gdyż nie otrzymała informacji o zdarzeniu w wymaganym terminie, a nieroztropność kierowcy przyczyniła się do zwiększenia szkody.

2. Ubezpieczony zrzekł się odszkodowania od sprawcy

Rzadko zdarza się, aby ubezpieczony zrzekł się roszczenia o odszkodowanie, które należy mu się od sprawcy. Firmy ubezpieczeniowe zabezpieczają się jednak przed takimi sytuacjami, zamieszczając w OWU stosowne zapisy. Możliwość zmniejszenia odszkodowania wówczas, gdy ubezpieczony zrzekł się roszczenia lub jego części przewidują w OWU m.in. Benefia i Warta.

3. Ubezpieczony zgodził się na udział własny

Jednym ze sposobów obniżenia wysokości składki ubezpieczeniowej jest ustalenie udziału własnego w szkodzie. Jest to kwota, którą po zaistnieniu szkody ubezpieczony będzie musiał pokryć z własnej kieszeni.

Udział własny najczęściej pojawia się w ubezpieczeniu AC. W zależności od polityki firmy ubezpieczeniowej może on być wyrażony procentowo lub kwotowo.

Przykład:  Pan Aleksander zdecydował się na polisę z udziałem własnym w wysokości 500 zł. Zgłoszona przez niego szkoda została wyceniona na kwotę 5000 zł. Ubezpieczyciel uwzględnił udział własny i obniżył wysokość odszkodowania – pan Aleksander tytułem odszkodowania otrzymał 4500 zł.

Jak zagwarantować sobie odszkodowanie z ubezpieczenia?

W większości przypadków poszkodowani otrzymaliby odszkodowanie, gdyby zapoznali się z warunkami umowy, lub chociaż rzucili okiem na druk polisy. Pamiętaj, że podpisujesz umowę ubezpieczenia, a na wniosku widnieje zapis, że składając podpis zgadzasz się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. 

Przejrzyj Ogólne Warunki Ubezpieczenia, przynajmniej paragraf o wyłączeniach odpowiedzialności

OWU są z reguły pisane drobnym druczkiem (oszczędność papieru podobno), ale drobny druczek właśnie powinien zachęcać do czytania, a nie odstraszać. Wszystkie dokumenty OWU mają listę sytuacji, w których ubezpieczyciel nie odpowiada za szkodę. Przeczytaj chociaż ten paragraf. 

A jeśli masz jeszcze chwilę lub ochotę, zajrzyj do paragrafu z zakresem ubezpieczenia. 

Kup ubezpieczenie all risk

Ubezpieczenie all risk, czyli polisa od wszystkich ryzyk lub ryzyk nienazwanych, jak sama wskazuje obejmuje wszystkie zdarzenia, które nie są wymienione w dokumencie OWU. Jeżeli zatem Twój samochód spłonie w smoczym ogniu, a w OWU spalenie smoczym ogniem nie będzie uwzględnione, ubezpieczyciel ma obowiązek wypłacić odszkodowanie (pod warunkiem, że to nie jest Twój smok). Brzmi absurdalnie, ale dokładnie tak to działa. 

Ubezpieczenie all risk naturalnie jest droższe niż ubezpieczenie od ryzyk nazwanych, jednak gwarantuje niezrównany komfort. 

Pilnuj stanu technicznego i terminów

Wiesz już, że brak ważnego badania technicznego może zostać uznany za przyczynienie się do szkody. Wiesz też, że jak polisa się skończy, to zostajesz bez ochrony. Ubezpieczyciel będzie się z Tobą kontaktował, by przypomnieć o końcu ochrony. Nie zostawiaj tego na ostatnią chwilę, jeśli nie chcesz się spotkać z odmową wypłaty odszkodowania. 

Co robić w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania lub zaniżenia?

Ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń to pierwszy krok. Zgłoszenie szkody to drugi. Teoretycznie wypłata odszkodowania powinna nastąpić w ciągu 30 dni. Co w sytuacji, kiedy tak sie nie dzieje?

Jeżeli ustalenie podmiotu odpowiedzialnego było łatwe, a sprawca jest znany, i po prostu decyzja ubezpieczyciela Cię nie zadowala, możesz wykonać te kroki.

1. Masz prawo złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela - pierwsza wycena wartości szkody nie jest ostateczna. Często nazywa się "propozycją ugody". Propozycją, której nie musisz przyjąć. Jeśli tylko uważasz, że należy Ci się wyższe odszkodowanie, i poprzesz to solidnymi argumentami (np. wyceną niezależnego rzeczoznawcy), powinieneś dostać wyrównanie.
2. Reklamacja do towarzystwa ubezpieczeniowego - jeżeli w procesie likwidacji szkody pracownik towarzystwa ubezpieczeniowego Twoim zdaniem popełnił błąd, możesz oprócz odwołania od decyzji ubezpieczyciela złożyć reklamację. Kara dla podmiotu może sięgać 100 000 zł. 
3. Oddanie sprawy kancelarii odszkodowawczej - jest bardzo dużo kancelarii specjalizujących się w potyczkach z ubezpieczycielami w zamian za wynagrodzenie i procent odszkodowania. Szczególnie łakome kąski dla nich do szkody na osobie. 
4. Wstąpienie na drogę sądową - to może być połączone z pkt. 3. Na drogę sądową możesz wstąpić sam lub skorzystać z pomocy profesjonalnego pełnomocnika. 
5. Skarga do Rzecznika Finansowego - warto ją złożyć w sytuacji, gdy sąd nie pomoże przy odmowie wypłaty odszkodowania, lub rozwiązanie sądowe Cię nie satysfakcjonuje. Rzecznik Finansowy reprezentuje pokrzywdzonych przez podmioty rynku finansowego- banki, towarzystwa ubezpieczeniowe itd.