Odmowa wypłaty odszkodowania jeszcze nie przesądza, że poszkodowany nie otrzyma świadczenia – od tej decyzji ubezpieczyciela można się odwołać, próbować rozwiązać spór polubownie przy wsparciu Rzecznika Finansowego, a ostatecznie skierować sprawę do sądu. Dowiedz się, kiedy i jak możesz zmienić decyzję podjętą przez firmę ubezpieczeniową.

Najważniejsze informacje

  1. Ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania, jeżeli jego odpowiedzialność zostanie wyłączona zapisami w OWU. Podobnie będzie, gdy zdarzenie zgłoszone do likwidacji nie będzie wchodzić w zakres ochrony ubezpieczeniowej.
  2. Jeżeli ubezpieczyciel bezpodstawnie odmówił wypłaty odszkodowania, poszkodowany może odwołać się od otrzymanej decyzji, skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego, a ostatecznie dochodzić odszkodowania na drodze sądowej.
  3. Do Rzecznika Finansowego można zwrócić się z wnioskiem o rozpoczęcie postępowania interwencyjnego lub pomoc w polubownym rozwiązaniu sporu. Próba pozasądowego rozwiązania sporu o odszkodowanie wiąże się z opłatą (50 zł).
Z tego artykułu dowiesz się:

Jak postępować, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania?

Postępowanie w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania sprowadza się do sprawdzenia, czy ubezpieczyciel rzeczywiście miał podstawę do wydania decyzji o braku wypłaty odszkodowania, a jeżeli nie, do przygotowania odwołania. Ponieważ nie jest przesądzone, że ubezpieczyciel zmieni decyzję po otrzymaniu reklamacji, to dalsze kroki przewidują zaangażowanie do sprawy specjalistów (np. Rzecznika Finansowego), a finalnie dochodzenie odszkodowania na drodze sądowej.

Ścieżka postępowania po otrzymaniu odmowy wypłaty odszkodowania:

  1. Sprawdzenie, czy to, że ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania, jest uzasadnione
  2. Przygotowanie odwołania od decyzji ubezpieczyciela
  3. Skorzystanie z pomocy Rzecznika Finansowego
  4. Dochodzenie przyznania i wypłaty odszkodowania na drodze sądowej

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Towarzystwo ubezpieczeniowe ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania m.in. gdy zdarzenie jest poza zakresem ochrony lub gdy znajduje się ono na liście wyłączeń odpowiedzialności ubezpieczyciela w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Jak to wygląda w praktyce? Oto kilka przykładów:

  • Zdarzenie poza zakresem ochrony. Nie możesz otrzymać odszkodowania za coś, czego Twoja polisa nie obejmuje. Przykładowo w ubezpieczeniu autocasco firmy ubezpieczeniowe ustalają minimalną wartość szkody, od której podejmują się likwidacji, np. 500 lub 1000 zł. Z kolei właściciele aut korzystający z ubezpieczenia szyb czy opon mogą liczyć na pomoc zwykle tylko na terytorium Polski.
  • Wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Wina umyślna lub rażące niedbalstwo, spowodowanie szkody pod wpływem alkoholu lub substancji odurzających czy prowadzenie pojazdu bez wymaganych uprawnień – to przykładowe wyłączenia odpowiedzialności, które występują w niemal każdym dobrowolnym ubezpieczeniu komunikacyjnym.
  • Zgubione kluczyki (karty) od samochodu. Gdy właściciel samochodu zgłosi jego kradzież, pracownicy firmy ubezpieczeniowej poproszą o dokumenty pojazdu oraz wszystkie zgłoszone podczas zakupu polisy kluczyki (karty). Ich brak może być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia AC.
  • Niezapięcie pasów podczas jazdy. W tej sytuacji poszkodowani (kierowca i podróżujący z nim pasażerowie) nie zawsze mogą liczyć na odszkodowanie z ubezpieczenia NNW. Niektóre firmy w OWU polisy NNW umieszczają zapis, zgodnie z którym nie wypłacą odszkodowania, jeżeli osoby jadące pojazdem nie były przypięte pasami.
  • Próba wyłudzenia odszkodowania. Wyłudzenie odszkodowania jest ścigane z art. 298 Kodeksu karnego. Dodatkowo poświadczanie nieprawdy, składanie fałszywych zeznań, fałszowanie dokumentów (np. karty informacyjnej ze szpitala) lub oskarżanie drugiej osoby o popełnienie przestępstwa również jest karane. W tej sytuacji nie można liczyć na odszkodowanie, ale karę pozbawienia wolności do lat 8.

Ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty świadczenia bez wskazania powodu. Mówi o tym art. 14 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Istnieje zatem możliwość szybkiej weryfikacji, czy ubezpieczyciel ma podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania.

Co mówi prawo?

Jeżeli odszkodowanie nie przysługuje (...) zakład ubezpieczeń informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem (...) wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania, jak również na przyczyny, dla których odmówił wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie. Pismo zakładu ubezpieczeń powinno zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.

Co zrobić po otrzymaniu odmowy odszkodowania?

Jeżeli odmowa wypłaty odszkodowania została wydana niesłusznie, pozostaje skorzystać z dostępnych narzędzi – odwołania od decyzji ubezpieczyciela, wsparcia Rzecznika Finansowego i ewentualnie wejścia na drogę sądową. Zapoznaj się ze szczegółowym omówieniem każdej z tych możliwości.

Krok 1: Odwołanie od decyzji firmy ubezpieczeniowej

Odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania to najprostszy sposób, aby wyrazić swój sprzeciw i skłonić ubezpieczyciela do ponownego przyjrzenia się sprawie. Najlepiej sporządzić je na piśmie, a następnie wysłać drogą elektroniczną lub za pośrednictwem poczty, chociaż niektóre firmy ubezpieczeniowe umożliwiają złożenie odwołania również podczas rozmowy z pracownikiem infolinii.

Najważniejszą częścią odwołania od odmowy wypłaty odszkodowania jest uzasadnienie. Powinno ono być wyczerpujące – należy przywołać okoliczności zdarzenia i wskazać, dlaczego ubezpieczyciel podjął nieprawidłową decyzję. Sporządzając uzasadnienie, można powołać się np. na posiadaną opinię rzeczoznawcy, fotografie szkód czy wyroki sądowe, które zapadły w podobnych sprawach.

Warto wiedzieć

Jeżeli chcesz dowiedzieć się więcej o składaniu odwołania od decyzji ubezpieczyciela lub szukasz wzoru takiego pisma, przejdź do artykułu: Jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? (wzór i omówienie).

Krok 2: Skorzystanie z pomocy Rzecznika Finansowego

Ze wsparcia Rzecznika Finansowego można skorzystać, jeżeli odwołanie nie przyniosło oczekiwanych rezultatów i ubezpieczyciel nie zmienił stanowiska. Rzecznik Finansowy może pomóc w ramach dwóch postępowań:

  1. Postępowanie interwencyjne Rzecznika Finansowego. Na Twój wniosek eksperci Rzecznika bezpłatnie przygotują argumentację, która może pomóc w przekonaniu firmy ubezpieczeniowej do zmiany stanowiska. Firma ubezpieczeniowa nie będzie jednak zobligowana do uwzględnienia tej argumentacji.

  2. Postępowanie polubowne – wsparcie w polubownym rozwiązaniu sporu. Zainicjowanie postępowania pozasądowego wymaga wpłaty 50 zł. Rzecznik nie będzie reprezentować Twoich interesów – pozostanie bezstronny i niezależny. Pomoże jednak w uzyskaniu rozwiązania satysfakcjonującego dla Ciebie i ubezpieczyciela.

Naszym okiem

Aby skorzystać z postępowania interwencyjnego Rzecznika Finansowego, w pierwszej kolejności należy wyczerpać drogę odwoławczą – złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. Bez tego Rzecznik Finansowy nie będzie mógł pomóc.
Stefania Stuglik, Specjalista ds. ubezpieczeń komunikacyjnych

Krok 3: Dochodzenie odszkodowania na drodze sądowej

Gdyby odmowa wypłaty odszkodowania została utrzymana przez ubezpieczyciela nawet po interwencji Rzecznika Finansowego, pozostaje jeszcze jedna droga – postępowanie sądowe. Niestety, dochodzenie roszczeń przed sądem wiąże się z pewnymi niedogodnościami – kosztami (opłatą sądową) i czasochłonnym procesem. Na decyzję sądu trzeba będzie poczekać, bo niemal pewne jest, że do sprawy zostanie powołany np. biegły.

Rozważasz wystąpienie na drogę sądową? W tym przypadku szczególnie istotna jest argumentacja i właśnie dlatego warto skorzystać z pomocy specjalisty – prawnika, który ma doświadczenie w sporach z ubezpieczycielami. Na rynku działają również kancelarie odszkodowawcze specjalizujące się w reprezentowaniu klientów firm ubezpieczeniowych.

FAQ – najczęściej zadawane pytania

  1. Kiedy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania z OC?

    Wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w przypadku ubezpieczeń OC pojazdów mechanicznych reguluje art. 38 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Zgodnie z nim ubezpieczyciel nie odpowiada m.in. za szkody w ładunku i bagażu oraz polegające na utracie gotówki, biżuterii, papierów wartościowych, które były w pojeździe w momencie zdarzenia.

  2. Czy brak ważnego badania technicznego może spowodować odmowę wypłaty odszkodowania?

    Jeżeli samochód nie ma ważnych badań technicznych, a dojdzie do zdarzenia, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania. Musi jednak udowodnić, że stan techniczny auta przyczynił się do wystąpienia szkody. Niektórzy ubezpieczyciele zastrzegają w OWU, że nie wypłacą odszkodowania, gdy do zdarzenia doszło w związku z nieprawidłowym stanem technicznym auta.

  3. Kiedy ubezpieczyciel może obniżyć wysokość odszkodowania?

    Firma ubezpieczeniowa może zmniejszyć świadczenie odszkodowawcze, gdy ubezpieczony nie powiadomił ubezpieczyciela o szkodzie i w konsekwencji doszło do zwiększenia jej rozmiarów lub ubezpieczyciel nie miał możliwości ustalić okoliczności i skutków zdarzenia. Analogicznie będzie, gdy ubezpieczony przyczynił się do powstania szkody.

  4. Czy nieopłacona składka może być podstawą odmowy wypłaty odszkodowania?

    Gdy mowa o ubezpieczeniach dobrowolnych, jest to zależne od polityki firmy ubezpieczeniowej. Niektóre firmy nieopłacenie kolejnej raty traktują jako wypowiedzenie umowy przez ubezpieczonego. Gdyby z kolei klient zadeklarował wpłatę całej składki jednorazowo i zrobił to po wyznaczonym terminie, ubezpieczyciel może uznać, że taka transakcja nie wywołuje żadnych skutków prawnych i zwrócić składkę.