Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, jeśli kierowca prowadzi samochód bez uprawnień, pod wpływem alkoholu, a także w każdej sytuacji opisanej w wykluczeniach odpowiedzialności. Od decyzji ubezpieczyciela można się odwołać, jeśli jest ona bezpodstawna. Poszkodowany może również skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego lub skierować sprawę do sądu, dochodząc swoich praw.

Najważniejsze informacje

  1. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z OC, jeśli nie ma podstaw do uznania odpowiedzialności sprawcy, szkody nie da się udowodnić lub doszło do próby wyłudzenia pieniędzy.
  2. W przypadku dobrowolnych polis (autocasco, assistance) powodem odmowy wypłaty odszkodowania są wykluczenia odpowiedzialności zawarte w OWU (Ogólnych Warunkach Umowy). Może to być prowadzenie samochodu pod wpływem alkoholu, brak uprawnień, ucieczka z miejsca zdarzenia. Odszkodowanie nie zostanie wypłacone, jeśli zdarzenie nie jest objęte zakresem ochrony.
  3. Ubezpieczony ma prawo odwołać się od decyzji ubezpieczyciela, przygotowując pismo z argumentacją (warto dołączyć dowody na poparcie roszczenia).
  4. Ubezpieczyciel ma 30 dni, by odpowiedzieć na odwołanie poszkodowanego.
  5. Jeśli odwołanie nie przyniesie rezultatu, ubezpieczony może skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego, a następnie skierować sprawę do sądu.
Przejdź do sekcji:

Jak postępować, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania?

Jeśli otrzymałeś odmowę wypłaty odszkodowania, możesz złożyć odwołanie. Zanim jednak napisze pismo, powinien sprawdzić, czy rzeczywiście odszkodowanie mu się należy, np. czy zdarzenie nie podlega wyłaczeniom odpowiedzialności (np. w ubezpieczeniu OC), czy poszkodowany nie dopuścił się rażącego niedbalstwa (w przypadku ubezpieczenia autocasco). Jeśli istnieją podstawy i argumenty, by dyskutować z ubezpieczycielem, warto przygotować stosowne pismo.

W odwołaniu należy wykazać, że decyzja towarzystwa jest bezpodstawna, błędna i krzywdząca. Warto przygotować nie tylko argumenty przemawiające na korzyć poszkodowanego ubezpieczonego, ale też opinie specjalistów, biegłych. W bardziej skomplikowanych przypadkach można zasięgnąć porady prawnika, udać się po pomoc do kancelarii odszkodowawczej.

Gdy otrzymasz pismo informujące o odmowie wypłaty odszkodowania, postępuj zgodnie ze schematem:

  1. Przeanalizuj podstawę odmowy, sprawdź wyłączenia odpowiedzialności, upewnij się, że decyzja jest bezpodstawna.
  2. Zgromadź dokumentację i argumenty przemawiające na Twoją korzyść – mogą to być opinie biegłych, prawników, rzeczoznawców samochodowych itp.
  3. Przygotuj odwołanie wraz ze wszystkimi dodatkowymi dokumentami stanowiącymi uzasadnienie pisma.

Jak powinno wyglądać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

W odwołaniu powinny znaleźć się wszelkie informacje, które mogą wpłynąć na decyzję ubezpieczyciela, warto przywoływać liczby, a także powołać się na podstawę prawną (Ustawę z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym). 

O tym jak dokładnie powinien wyglądać wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela piszemy w artykule: Jak napisać skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? (wzór i omówienie).

Profesjonalnie przygotowane pismo zwiększa szanse powodzenia.

Przygotowując uzasadnienie odwołania, możesz sięgnąć po wyroki sądowe dotyczące podobnych spraw. 

Przeczytaj też: 

Ile czasu poszkodowany ma na złożenie odwołania?

Choć na złożenie odwołania ubezpieczony ma 3 lata, warto przygotować pismo jak najszybciej. W miarę upływu czasu fakty zacierają się w pamięci, coraz trudniej będzie uzasadnić i poprzeć dowodami swoje roszczenie. Bywa jednak i tak, że poszkodowany potrzebuje więcej czasu, by przemyśleć dalsze postępowanie lub znaleźć dobrego prawnika.

Nieco inaczej wygląda sytuacja, jeśli odszkodowanie dotyczy szkody powstałej w wypadku. Termin przedawnienia roszczenia wynosi 20 lat od momentu uzyskania odmowy od ubezpieczyciela. 

Ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć na odwołanie w ciągu 30 dni. Czas ten może się wydłużyć do 60 dni, jeśli sprawa jest skomplikowana – ubezpieczyciel musi jednak poinformować o tym fakcie.

Kiedy skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego?

Możesz skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego, jeśli odwołanie nie przyniosło skutku i ubezpieczyciel nie zmienił decyzji. Zanim zwrócisz się do Rzecznika Finansowego, musisz złożyć odwołanie. To pierwszy krok, bez którego Rzecznik nie będzie mógł pomóc – niezbędne jest wyczerpanie drogi odwoławczej.

Rzecznik Finansowy może wesprzeć ubezpieczonemu w dwojaki sposób:

  • przygotowując argumentację, która może pomóc w przekonaniu ubezpieczyciela do zmiany stanowiska – ten nie musi jednak jej uwzględnić,
  • przeprowadzając pozasądowe postępowanie polubowne – Rzecznik nie reprezentuje interesów ubezpieczonego, pozostaje bezstronny, pomaga dojść do rozwiązania satysfakcjonującego obie strony.

Naszym okiem

Aby uzyskać pomoc Rzecznika, należy złożyć wniosek o wszczęcie postępowania interwencyjnego lub polubownego, dołączając do niego niezbędne dokumenty (kopię decyzji odmowy, korespondencję z ubezpieczycielem, swoje uzasadnienie odwołania od decyzji, zgromadzone dowody). W przypadku prośby o wszczęcie postępowania polubownego, konieczne jest wniesienie opłaty 50 zł. Rzecznik Finansowy nie może zmusić ubezpieczyciela do zmiany stanowiska, może jednak pomóc wypracować kompromis, niekiedy też pod wpływem jego argumentacji towarzystwa zmieniają zdanie. Jeśli wsparcie Rzecznika nie przyniesie rozwiązania, poszkodowanemu pozostaje wejście na drogę sądową.
Katarzyna Gaweł, Specjalista ds. ubezpieczeń komunikacyjnych

Jak wygląda dochodzenie odszkodowania na drodze sądowej?

Ostatnim krokiem w drodze o uzyskanie odszkodowania jest skierowanie sprawy do sądu. To ostateczność i poszkodowany musi pamiętać, że wiąże się nie tylko z dodatkowymi kosztami, ale jest czasochłonne. Co więcej, nie gwarantuje sukcesu.

W takiej sytuacji dobrze jest skorzystać z pomocy profesjonalisty – wsparcie prawnika może okazać się niezbędne, szczególnie że zakład ubezpieczeń z pewnością będzie miał swojego reprezentanta. Decydując się na drogę sądową, ubezpieczony powinien przygotować wszystkie dokumenty i dowody na poparcie swojej racji.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z OC?

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania np. w przypadku szkód w mieniu sprawcy zdarzenia (odszkodowanie nie jest wypłacane, jeśli ubezpieczony uszkodził własny pojazd).

Więcej na temat sytuacji, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z OC piszemy w artykule: Zaniżone odszkodowanie z OC/AC – co robić? | Rankomat.pl

Uwaga!

Choć ubezpieczyciel nie może odmówić wypłaty odszkodowania z OC pokrzywdzonym w zdarzeniu drogowym, może je zaniżyć. Stanie się tak, jeśli uzna, że poszkodowany przyczynił się do zdarzenia, np. jego samochód był niesprawny technicznie (nie miał ważnych badań), podróżował bez zapiętych pasów, pieszy przechodził przez jezdnię w niedozwolonym miejscu, motocyklista jechał bez kasku. Takie sytuacje są podstawą do obniżenia wysokości odszkodowania, jednak musi zostać wykazane, że zachowanie poszkodowanego rzeczywiście przyczyniło się do powstania szkody lub zwiększenia jej rozmiaru (podstawą jest art. 362 Kodeksu cywilnego).

Czy zatem istnieją sytuacje, w których ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania z OC sprawcy? Dojdzie do tego, jeśli nie ma podstaw odpowiedzialności cywilnej sprawcy (nie jest on winien zdarzenia), nie można udowodnić szkody, doszło do oszustwa lub próby wyłudzenia.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z dobrowolnego ubezpieczenia?

Podstawą do odmowy wypłaty odszkodowania z dobrowolnych ubezpieczeń są tzw. wyłączenia odpowiedzialności (wykluczenia) – są one zapisane w OWU i mogą nieco różnić się w poszczególnych towarzystwach. Najczęściej ubezpieczyciel nie odpowie za szkody do których doszło pod wpływem alkoholu lub innych substancji odurzających czy wyrządzone umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Więcej na temat sytuacji, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z AC piszemy w artykule: Kiedy ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania z AC? | Rankomat.pl.

Podpisując umowę ubezpieczenia dodatkowego jak assistance czy autocasco, sprawdź wyłączenia odpowiedzialności. Warto zapoznać się z sytuacjami, w których nie dostaniesz odszkodowania. Niektóre towarzystwa stosują też franszyzę integralną, co oznacza, że do określonej wartości szkody nie są likwidowane (np. franszyza wynosi 300 zł – jeśli wartość szkody nie przekracza 300 zł, kierowca musi sam ponieść koszt naprawy auta). Oczywiście odszkodowanie nie będzie przysługiwało, jeśli zdarzenie nie jest objęte ochroną.

Jakie są najczęstsze powody odwoływania się od decyzji ubezpieczyciela?

Ubezpieczeni odwołują się od decyzji towarzystwa, gdy to odmówi wypłaty odszkodowania, ale również gdy:

  • źle wyceniono szkodę z autocasco,
  • zaniżono wycenę wartości samochodu,
  • zaniżono wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu w wyniku wypadku,
  • zawyżono wartość wraku po szkodzie.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela można złożyć ustnie, dzwoniąc na infolinię, drogą elektroniczną, ale też wysyłając pismo tradycyjną pocztą. Wybierając tę ostatnią opcję, należy przesłać komplet dokumentów za potwierdzeniem odbioru – da to gwarancję, że odwołanie rzeczywiście trafiło do firmy i będzie musiało być rozpatrzone.

FAQ – najczęściej zadawane pytania

  1. Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z OC sprawcy?

    Odmowa wypłaty odszkodowania z OC sprawcy to nieczęsta sytuacja – najczęściej dotyczy sytuacji, gdy doszło do próby wyłudzenia, nie ma podstaw do uznania odpowiedzialności ubezpieczonego, szkoda nie została udowodniona. Trzeba pamiętać, że w przypadku OC powodem odmowy wypłaty odszkodowania nie jest rażące niedbalstwo, jazda bez uprawnień czy pod wpływem alkoholu. W takim przypadku poszkodowany otrzyma odszkodowania, a ubezpieczyciel będzie mógł zwrócić się do sprawcy z regresem.

  2. Czy przyczynienie się poszkodowanego do szkody może prowadzić do odmowy wypłaty odszkodowania?

    Raczej nie, zazwyczaj oznacza jedynie obniżenie wysokości odszkodowania.

  3. Czy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z autocasco, gdy dojdzie do kradzieży samochodu?

    Tak, jeśli właściciel nie zastosował odpowiednich zabezpieczeń (rodzaj i liczba określone umową), a także gdy dopuścił się rażącego niedbalstwa, np. zostawił kluczyki w stacyjce itp.

  4. Czy odmowa wypłaty odszkodowania musi być uzasadniona?

    Tak, ubezpieczyciel musi uzasadnić swoja odmowę. Jeśli ubezpieczony chce się odwołać od decyzji, powinien najpierw zweryfikować, czy towarzystwo rzeczywiście nie miało podstaw, by odmówić wypłaty.