Ubezpieczycielom trudniej będzie uchylać się od refundacji kosztów leczenia z OC w prywatnych placówkach. Zgodnie z nową uchwałą Sądu Najwyższego, to nie poszkodowany będzie musiał udowodnić zasadność lub wysokość wydatków poniesionych na prywatne leczenie, lecz towarzystwo będzie musiało mieć dobry powód, żeby je zakwestionować.

Osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych zmagają się z polską rzeczywistością – długim oczekiwaniem na świadczenia finansowane przez NFZ. Gdy potrzebują szybkiego leczenia lub rehabilitacji, muszą korzystać z usług prywatnych placówek. Ubezpieczyciele zobowiązani do wypłaty odszkodowania z OC powinni refundować takie koszty. Teoretycznie, bo w praktyce często kończy się sporem, który rozstrzyga sąd. To się zmienia!

Znajdź OC już od 348zł!
Bez wychodzenia z domu

  • Ceny OC w 5 minut
  • Oferty 14 towarzystw ubezpieczeniowych
  • Pomoc 200 agentów

Uchwała Sądu Najwyższego z 19.05.2016 r. wydana na wniosek Rzecznika Finansowego normuje kwestię pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji w niepublicznych placówkach.Teraz towarzystwo ubezpieczeniowe, które podważa zasadność lub wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić ku temu odpowiednie dowody.

Zwrot z OC za prywatne leczenie – z tym mieliśmy problem!

Do tej pory było tak: zgodnie z art. 444 § 1 k.c. poszkodowany w wypadku miał prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, ale musiał udowodnić, że w ramach publicznej opieki zdrowotnej nie jest leczony dostatecznie szybko i za pomocą najskuteczniejszych metod. Wymagało to od niego sporego zaangażowania, np.: wykazania wielkości kosztów, konieczności przeprowadzenia konkretnego zabiegu, leczenia, operacji w prywatnej klinice lub za granicą.

Ubezpieczyciele mieli więc wiele okazji do podważenia jego roszczeń. Najczęściej korzystnie rozpatrywali tylko wnioski o refundację wizyt i leczenia u wybitnych specjalistów z powodu zagrożenia poważnym schorzeniem (np. utratą wzroku, słuchu itp.). Pomimo, że istniał odpowiedni przepis, problem zaczynał się już na etapie żądania poszkodowanego o wyłożenie przez ubezpieczyciela odpowiedniej kwoty z góry, potrzebnej na przyszłe leczenie lub rehabilitację.

Jakie zmiany wnosi ustawa SN w sprawie odszkodowań powypadkowych i prywatnego leczenia?

Do Rzecznika Finansowego (wcześniej Rzecznika Ubezpieczonych) nadal trafia wiele skarg, dotyczących odmowy wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia w prywatnych placówkach. Wprawdzie nowych przepisów w tej sprawie nie mamy, jednak dzięki najświeższej uchwale SN łatwiej będzie interpretować już istniejące.

„Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)” – orzekł Sąd Najwyższy w składzie 7 sędziów, w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego.

Oznacza to, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych wydatki na leczenie i rehabilitację niefinansowane ze środków publicznych, jeżeli istniały ku temu konkretne powody.

W uzasadnieniu SN podkreślił m.in., że:

  • zasada pełnej rekompensaty szkody uwzględnia pojęcie „wszelkie wydatki” (art. 444 par. 1 k.c.),
  • kodeks cywilny nie określa jednoznacznie w jakich placówkach (prywatnych czy publicznych) poszkodowany w wypadku może poddać się leczeniu i rehabilitacji,
  • z wielu powodów nie można akceptować rygorystycznego poparcia systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi,
  • poszkodowany powinien mieć możliwość prowadzenia skutecznej terapii nawet wtedy, gdy wiąże się to z wyższymi kosztami.

Uzasadnienie Sądu Najwyższego wyszczególnia także najważniejsze okoliczności, w których poszkodowany w wypadku drogowym może wybrać prywatne leczenie:

  • ograniczenie (szczególnie czasowe) dostępu do usług medycznych finansowanych przez NFZ i łatwiejszy dostęp do usług prywatnych,
  • możliwość skorzystania z wyższego poziomu usług w sektorze prywatnym,
  • skuteczniejsze leczenie i rehabilitacja w prywatnych placówkach,
  • ograniczenie dostępu do wybranych usług w Polsce – wtedy celowe będzie skorzystanie z placówek poza granicami kraju.

Uwaga!

Należy pamiętać, że ubezpieczyciele nie pokryją automatycznie wszystkich faktur za każdy zabieg medyczny. Nadal mają możliwość ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego.

  • Sąd pozostawił obowiązek poszkodowanego do przedstawienia dokumentacji medycznej i wskazań co do dalszego sposobu leczenia i rehabilitacji,
  • na podstawie zaleceń lekarskich dotyczących dalszego procesu leczenia (rehabilitacji) może on zażądać odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku na poczet poniesionych kosztów (najlepiej jeśli przedstawi informację o szacowanych wydatkach),
  • jeżeli wydatki zostały już poniesione lub zaliczka nie wystarczyła na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić rachunki lub faktury, które to potwierdzą.

Zakład ubezpieczeń powołując się na ustawowy obowiązek minimalizacji szkody może kwestionować celowość kosztów poniesionych przez poszkodowanego. Pamiętajmy jednak, że ciężar dowodu spoczywa na nim (musi udowodnić, że wydatki były zbyt wysokie lub można było zrezygnować z prywatnych usług).

Szansa dla tych, którzy nie otrzymali zwrotu z OC za prywatne leczenie!

Uchwała Sądu Najwyższego z pewnością wpłynie na kolejne orzecznictwa. Zgodnie z art. 442 (1) k.c. okres przedawnienia roszczeń co do większości wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. O rekompensatę wraz z odsetkami mogą się więc ubiegać osoby, którym ubezpieczyciele odmówili w przeszłości zwrotu kosztów prywatnego leczenia i rehabilitacji.

Odszkodowania powypadkowe (prywatne leczenie) zmienią rynek ubezpieczeń?

Bardzo cieszy nas fakt, że kolejna sprawa została rozstrzygnięta na korzyść ofiar wypadków (tym razem dzięki wnioskowi Rzecznika Finansowego). Już od dłuższego czasu widać wyraźną skłonność sądów do przyznawania poszkodowanym wyższych świadczeń. W sprawach o zadośćuczynienie z OC sprawcy wiele zmienia się nie tylko dzięki nowym przepisom, ale także ich nowej interpretacji.

Jest jednak jeszcze „druga strona medalu” – wyższe wypłaty i podwyższenie standardu likwidacji szkód już od dawna są argumentem w debatach o podniesieniu cen OC. Czy uchwała SN będzie kolejnym pretekstem do podwyżki? Zobaczymy.

Tymczasem użytkownicy naszego serwisu nie muszą się jej tak bardzo obawiać. Dzięki porównaniu ofert za pomocą naszego formularza lub dzwoniąc pod nr 22 27 000 00, nadal znajdą najtańsze z możliwych ubezpieczenie OC.