Czy ubezpieczyciel zapłaci za prywatne leczenie poszkodowanego z OC sprawcy?

Poszkodowani w wypadkach drogowych często zmagają się niestety z polską rzeczywistością – długim oczekiwaniem na świadczenia finansowane przez NFZ. Gdy potrzebują szybkiego leczenia lub rehabilitacji, muszą korzystać z usług prywatnych placówek. Wówczas też pojawia się obawa, czy firma ubezpieczeniowa nie zakwestionuje takiego leczenia. Nie powinna – po stronie poszkodowanych stanął Sąd Najwyższy.

Do jakich świadczeń z ubezpieczenia OC ma prawo poszkodowany?

Poszkodowanemu w wypadku komunikacyjnym przysługuje szereg świadczeń. Kwestię obowiązków ubezpieczyciela w tym zakresie reguluje kodeks cywilny, a precyzując jego art. 444 § 1. Można w nim przeczytać, że w razie uszkodzenia ciała czy rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje „wszelkie wynikłe z tego powodu koszty”. W praktyce ubezpieczyciel powinien pokryć koszty leczenia, na które składają się głównie:

• Koszty transportu na konsultacje z lekarzami i specjalistami
• Koszty diety, której celem jest wzmocnienie organizmu
• Koszty zakupu niezbędnego sprzętu ortopedycznego, np. kul ortopedycznych czy wózka inwalidzkiego, gdy poszkodowany ma problem z poruszaniem się
• Koszty adaptacji nieruchomości do potrzeb poszkodowanego
• Koszty opieki nad poszkodowanym – gdy potrzebuje on wsparcia w codziennym funkcjonowaniu
• Koszty zakupu leków, środków medycznych
• Koszty prywatnego leczenia oraz rehabilitacji, którą poszkodowany podejmuje, aby odzyskać sprawność

Jeszcze do niedawna ostatni punkt tej listy budził duże wątpliwości. Jak podawał ówczesny Rzecznik Ubezpieczonych (dziś Rzecznik Finansowy), wielu poszkodowanych zgłaszało, że firmy ubezpieczeniowe nie zgadzają się na finansowanie prywatnego leczenia lub odmawiają poszkodowanemu zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.

Kiedy i dlaczego ubezpieczyciele nie pokrywali kosztów prywatnego leczenia?

Jednym z najczęstszych argumentów, które przywoływały firmy ubezpieczeniowe, odmawiając pokrycia kosztów prywatnego leczenia, było wskazanie, że poszkodowany może skorzystać z uspołecznionej służby zdrowia, czyli świadczeń NFZ. Zdarzało się też, że poszkodowany w wypadku zyskiwał co prawda prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, ale i tak musiał udowodnić, że w ramach publicznej opieki zdrowotnej nie jest leczony dostatecznie szybko i za pomocą najskuteczniejszych metod. Inaczej mówiąc, musiał wykazać celowość leczenia prywatnego.

Rezultatem polityki firm ubezpieczeniowych było nie tylko nałożenie na poszkodowanych dodatkowych obowiązków, ale również wymuszenie na nich korzystania ze świadczeń medycznych refundowanych przez NFZ. Z reguły na korzyść poszkodowanych były rozpatrywane tylko wnioski o refundację wizyt i leczenia u wybitnych specjalistów z powodu zagrożenia poważnym schorzeniem (np. utratą wzroku, słuchu).

Aktualnie poszkodowani w wypadkach komunikacyjnych, którzy chcą podjąć leczenie w prywatnych ośrodkach, są w zupełnie innej sytuacji. Powodem jest uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r.

Jakie zmiany wniosła uchwała Sądu Najwyższego w sprawie prywatnego leczenia?

W uchwale Sądu Najwyższego wydanej w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego można przeczytać, że: Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.). Oznacza to, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych wydatki na leczenie i rehabilitację niefinansowane ze środków publicznych, gdy istniały ku temu konkretne powody.

Jak podkreślił Sąd Najwyższy:

• Zasada pełnej rekompensaty szkody uwzględnia pojęcie „wszelkie wydatki” (art. 444 par. 1 k.c.)
• Kodeks cywilny nie określa jednoznacznie, w jakich placówkach (prywatnych czy publicznych) poszkodowany w wypadku może poddać się leczeniu i rehabilitacji
• Z wielu powodów nie można akceptować rygorystycznego poparcia systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi
• Poszkodowany powinien mieć możliwość prowadzenia skutecznej terapii nawet wtedy, gdy wiąże się to z wyższymi kosztami

Jednocześnie Sąd Najwyższy wskazał, że w piśmiennictwie podejmującym temat wypłaty odszkodowania poszkodowanemu pojawiają się sformułowania „koszty konieczne i celowe” oraz „koszty uzasadnione”. W konsekwencji nie zawsze podjęcie prywatnego leczenia będzie uzasadnione.

Czym są konieczne, celowe i uzasadnione koszty prywatnego leczenia po wypadku?

W uchwale Sąd Najwyższy wskazał, kiedy podjęcie przez poszkodowanego prywatnego leczenia można uznać za konieczne, celowe i uzasadnione. Firmy ubezpieczeniowe powinny pokryć koszty takiego leczenia, gdy:

• Poszkodowany chce skorzystać ze świadczeń, które nie są refundowane w ramach publicznej opieki medycznej
• Istnieje ograniczenie (szczególnie czasowe) dostępu do usług medycznych finansowanych przez NFZ i łatwiejszy dostęp do usług prywatnych
• Korzystając z oferty prywatnych placówek, poszkodowany zyskuje większe szanse na powrót do zdrowia
• Stan poszkodowanego jest poważny, a terapia w prywatnej placówce to większa szansa na powrót do zdrowia
• Występuje ograniczenie dostępu do wybranych usług w Polsce – wtedy celowe będzie skorzystanie z placówek poza granicami kraju

Należy pamiętać, że ubezpieczyciele nie pokryją automatycznie wszystkich faktur za każdy zabieg medyczny. Nadal mają możliwość ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego.

Jak rozliczyć się z ubezpieczycielem z kosztów prywatnego leczenia po wypadku?

Szansa na powrót do zdrowia często jest uzależniona od tego, jak szybko poszkodowany podejmie leczenie. Z tego względu ma on trzy możliwości – może:

• Podjąć prywatne leczenie na własny koszt i następnie rozliczyć się z ubezpieczycielem
• Żądać od ubezpieczyciela wyłożenia kwoty, która pokryje koszty leczenia
• Podjąć leczenie i jednocześnie wystąpić z żądaniem do ubezpieczyciela – w ten sposób leczenie zostanie wdrożone szybko, a jednocześnie poszkodowany zapewni sobie środki na sfinansowanie kolejnych etapów terapii

W pierwszym i trzecim przypadku poszkodowany powinien przedstawić imienne faktury i rachunki za prywatne leczenie i rehabilitację, które będą potwierdzać skorzystanie ze świadczeń medycznych.

Czy ubezpieczyciel może zakwestionować koszty prywatnego leczenia po wypadku?

Firma ubezpieczeniowa nie musi zgadzać się ze stanowiskiem poszkodowanego co do opłacenia z OC sprawcy prywatnego leczenia po wypadku. Gdy ubezpieczyciel jednak kwestionuje koszty, musi udowodnić brak ich celowości. Inaczej mówiąc, to na nim spoczywa ciężar dowodu. Z tego powodu wielu ubezpieczycieli, którzy dotychczas niechętnie pokrywali koszty prywatnego leczenia osób poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, zmieniło swoje wewnętrzne procedury w tym zakresie.

Mimo że nie wszyscy poszkodowani mieli pozytywne wrażenia z ubiegania się o środki na prywatne leczenie czy jego refundację, to niektóre firmy – jeszcze przed uchwałą Sądu Najwyższego – nawiązały współpracę z prywatnymi placówkami medycznymi. Stała współpraca pozwala im z jednej strony zaoferować poszkodowanym prywatne leczenie, a z drugiej ograniczyć koszty likwidacji szkody, bo długofalowe umowy zapewniają im korzystne warunki finansowe.

Czy warto ubiegać się o zwrot kosztów prywatnego leczenia mimo wcześniejszej odmowy?

Uchwała Sądu Najwyższego jest istotna nie tylko dla poszkodowanych po 2016 r., ale również dla tych osób, które w przeszłości spotkały się z odmową zwrotu poniesionych kosztów takiego leczenia. O czym mowa?

Zgodnie z art. 442 (1) k.c. okres przedawnienia roszczeń co do większości wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. O rekompensatę wraz z odsetkami mogą się więc ubiegać osoby, którym ubezpieczyciele odmówili w przeszłości zwrotu kosztów prywatnego leczenia i rehabilitacji.

Czy poszkodowany może otrzymać odszkodowanie z innych polis niż OC sprawcy?

Poszkodowani w wypadkach komunikacyjnych nie pozostają bez finansowego wsparcia. Przeciwnie – mogą liczyć na świadczenia z firmy ubezpieczeniowej, w tym opłacenie prywatnego leczenia. Mimo że uchwała Sądu Najwyższego zmieniła dotychczasowe podejście części ubezpieczycieli do tej kwestii, to trzeba pamiętać, że OC sprawcy nie jest jedynym ubezpieczeniem, z którego poszkodowani mogą uzyskać odszkodowanie.

Zarówno kierowca, jak i pasażer, którzy zostali poszkodowani w wypadku komunikacyjnym, mogą otrzymać świadczenie w ramach ubezpieczenia NNW. To dodatkowa polisa, którą można nabyć wraz z całorocznym OC. W zależności od produktu wysokość sumy ubezpieczenia może kształtować się na poziomie nawet kilkaset tysięcy złotych na każdą osobę

Stefania Stuglik, ekspert ds. ubezpieczeń komunikacyjnych w rankomat.pl.

Chcesz kupić ubezpieczenie OC lub dodatkowe ubezpieczenia komunikacyjne, np. NNW? Skorzystaj z naszego kalkulatora – znajdź tanie polisy w kilka minut. Jeżeli wolisz porozmawiać ze specjalistą, zadzwoń pod numer 22 270 00 00.