Osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych często muszą przez dłuższy czas pozostawać pod stałą opieką lekarską. Aby zminimalizować skutki wypadku lub zwiększyć szansę na odzyskanie sprawności, korzystają one z ofert prywatnych placówek medycznych. Czy firma ubezpieczeniowa ma obowiązek pokryć koszty takiego leczenia?

Poszkodowani w wypadkach drogowych często zmagają się niestety z polską rzeczywistością – długim oczekiwaniem na świadczenia finansowane przez NFZ. Gdy potrzebują szybkiego leczenia lub rehabilitacji, muszą korzystać z usług prywatnych placówek. Wówczas też pojawia się obawa, czy firma ubezpieczeniowa nie zakwestionuje takiego leczenia. Nie powinna – po stronie poszkodowanych stanął Sąd Najwyższy.

Znajdź OC już od 348zł!
Bez wychodzenia z domu

  • Ceny OC w 5 minut
  • Oferty 14 towarzystw ubezpieczeniowych
  • Pomoc 200 agentów

Do jakich świadczeń z ubezpieczenia OC ma prawo poszkodowany?

Poszkodowanemu w wypadku komunikacyjnym przysługuje szereg świadczeń. Kwestię obowiązków ubezpieczyciela w tym zakresie reguluje kodeks cywilny, a precyzując jego art. 444 § 1. Można w nim przeczytać, że w razie uszkodzenia ciała czy rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje „wszelkie wynikłe z tego powodu koszty”. W praktyce ubezpieczyciel powinien pokryć koszty leczenia, na które składają się głównie:

  • Koszty transportu na konsultacje z lekarzami i specjalistami
  • Koszty diety, której celem jest wzmocnienie organizmu
  • Koszty zakupu niezbędnego sprzętu ortopedycznego, np. kul ortopedycznych czy wózka inwalidzkiego, gdy poszkodowany ma problem z poruszaniem się
  • Koszty adaptacji nieruchomości do potrzeb poszkodowanego
  • Koszty opieki nad poszkodowanym – gdy potrzebuje on wsparcia w codziennym funkcjonowaniu
  • Koszty zakupu leków, środków medycznych
  • Koszty prywatnego leczenia oraz rehabilitacji, którą poszkodowany podejmuje, aby odzyskać sprawność

Jeszcze do niedawna ostatni punkt tej listy budził duże wątpliwości. Jak podawał ówczesny Rzecznik Ubezpieczonych (dziś Rzecznik Finansowy), wielu poszkodowanych zgłaszało, że firmy ubezpieczeniowe nie zgadzają się na finansowanie prywatnego leczenia lub odmawiają poszkodowanemu zwrotu poniesionych na ten cel wydatków.

Przed 2016 r., a więc przed wydaniem uchwały Sądu Najwyższego, zdarzały się rozbieżności w orzecznictwie sądów powszechnych w zakresie pokrywania przez firmy ubezpieczeniowe kosztów prywatnego leczenia poszkodowanego.

Kiedy i dlaczego ubezpieczyciele nie pokrywali kosztów prywatnego leczenia?

Jednym z najczęstszych argumentów, które przywoływały firmy ubezpieczeniowe, odmawiając pokrycia kosztów prywatnego leczenia, było wskazanie, że poszkodowany może skorzystać z uspołecznionej służby zdrowia, czyli świadczeń NFZ. Zdarzało się też, że poszkodowany w wypadku zyskiwał co prawda prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, ale i tak musiał udowodnić, że w ramach publicznej opieki zdrowotnej nie jest leczony dostatecznie szybko i za pomocą najskuteczniejszych metod. Inaczej mówiąc, musiał wykazać celowość leczenia prywatnego.

Rezultatem polityki firm ubezpieczeniowych było nie tylko nałożenie na poszkodowanych dodatkowych obowiązków, ale również wymuszenie na nich korzystania ze świadczeń medycznych refundowanych przez NFZ. Z reguły na korzyść poszkodowanych były rozpatrywane tylko wnioski o refundację wizyt i leczenia u wybitnych specjalistów z powodu zagrożenia poważnym schorzeniem (np. utratą wzroku, słuchu).

Aktualnie poszkodowani w wypadkach komunikacyjnych, którzy chcą podjąć leczenie w prywatnych ośrodkach, są w zupełnie innej sytuacji. Powodem jest uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r.

Jakie zmiany wniosła uchwała Sądu Najwyższego w sprawie prywatnego leczenia?

W uchwale Sądu Najwyższego wydanej w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego można przeczytać, że: Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.). Oznacza to, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych wydatki na leczenie i rehabilitację niefinansowane ze środków publicznych, gdy istniały ku temu konkretne powody.

Jak podkreślił Sąd Najwyższy:

  • Zasada pełnej rekompensaty szkody uwzględnia pojęcie „wszelkie wydatki” (art. 444 par. 1 k.c.)
  • Kodeks cywilny nie określa jednoznacznie, w jakich placówkach (prywatnych czy publicznych) poszkodowany w wypadku może poddać się leczeniu i rehabilitacji
  • Z wielu powodów nie można akceptować rygorystycznego poparcia systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi
  • Poszkodowany powinien mieć możliwość prowadzenia skutecznej terapii nawet wtedy, gdy wiąże się to z wyższymi kosztami

Jednocześnie Sąd Najwyższy wskazał, że w piśmiennictwie podejmującym temat wypłaty odszkodowania poszkodowanemu pojawiają się sformułowania „koszty konieczne i celowe” oraz „koszty uzasadnione”. W konsekwencji nie zawsze podjęcie prywatnego leczenia będzie uzasadnione.

Firmy ubezpieczeniowe coraz częściej dostrzegają korzyści płynące z proponowania poszkodowanym uczestnictwa w prywatnych programach rehabilitacyjnych. W 2021 r. Polska Izba Ubezpieczeń podała, że w ciągu 3 ostatnich lat z takiej pomocy skorzystało 2000 poszkodowanych.

Czym są konieczne, celowe i uzasadnione koszty prywatnego leczenia po wypadku?

W uchwale Sąd Najwyższy wskazał, kiedy podjęcie przez poszkodowanego prywatnego leczenia można uznać za konieczne, celowe i uzasadnione. Firmy ubezpieczeniowe powinny pokryć koszty takiego leczenia, gdy:

  • Poszkodowany chce skorzystać ze świadczeń, które nie są refundowane w ramach publicznej opieki medycznej
  • Istnieje ograniczenie (szczególnie czasowe) dostępu do usług medycznych finansowanych przez NFZ i łatwiejszy dostęp do usług prywatnych
  • Korzystając z oferty prywatnych placówek, poszkodowany zyskuje większe szanse na powrót do zdrowia
  • Stan poszkodowanego jest poważny, a terapia w prywatnej placówce to większa szansa na powrót do zdrowia
  • Występuje ograniczenie dostępu do wybranych usług w Polsce – wtedy celowe będzie skorzystanie z placówek poza granicami kraju

Należy pamiętać, że ubezpieczyciele nie pokryją automatycznie wszystkich faktur za każdy zabieg medyczny. Nadal mają możliwość ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego.

Jak rozliczyć się z ubezpieczycielem z kosztów prywatnego leczenia po wypadku?

Szansa na powrót do zdrowia często jest uzależniona od tego, jak szybko poszkodowany podejmie leczenie. Z tego względu ma on trzy możliwości – może:

  • Podjąć prywatne leczenie na własny koszt i następnie rozliczyć się z ubezpieczycielem
  • Żądać od ubezpieczyciela wyłożenia kwoty, która pokryje koszty leczenia
  • Podjąć leczenie i jednocześnie wystąpić z żądaniem do ubezpieczyciela – w ten sposób leczenie zostanie wdrożone szybko, a jednocześnie poszkodowany zapewni sobie środki na sfinansowanie kolejnych etapów terapii

W pierwszym i trzecim przypadku poszkodowany powinien przedstawić imienne faktury i rachunki za prywatne leczenie i rehabilitację, które będą potwierdzać skorzystanie ze świadczeń medycznych.

Firma ubezpieczeniowa nie ma prawa uzależniać wyłożenia środków na prywatne leczenie osoby poszkodowanej z OC sprawcy od jej sytuacji finansowej – czyli tego, czy ma ona możliwość sfinansowania leczenia we własnym zakresie.

Czy ubezpieczyciel może zakwestionować koszty prywatnego leczenia po wypadku?

Firma ubezpieczeniowa nie musi zgadzać się ze stanowiskiem poszkodowanego co do opłacenia z OC sprawcy prywatnego leczenia po wypadku. Gdy ubezpieczyciel jednak kwestionuje koszty, musi udowodnić brak ich celowości. Inaczej mówiąc, to na nim spoczywa ciężar dowodu. Z tego powodu wielu ubezpieczycieli, którzy dotychczas niechętnie pokrywali koszty prywatnego leczenia osób poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, zmieniło swoje wewnętrzne procedury w tym zakresie.

Mimo że nie wszyscy poszkodowani mieli pozytywne wrażenia z ubiegania się o środki na prywatne leczenie czy jego refundację, to niektóre firmy – jeszcze przed uchwałą Sądu Najwyższego – nawiązały współpracę z prywatnymi placówkami medycznymi. Stała współpraca pozwala im z jednej strony zaoferować poszkodowanym prywatne leczenie, a z drugiej ograniczyć koszty likwidacji szkody, bo długofalowe umowy zapewniają im korzystne warunki finansowe.

Czy warto ubiegać się o zwrot kosztów prywatnego leczenia mimo wcześniejszej odmowy?

Uchwała Sądu Najwyższego jest istotna nie tylko dla poszkodowanych po 2016 r., ale również dla tych osób, które w przeszłości spotkały się z odmową zwrotu poniesionych kosztów takiego leczenia. O czym mowa?

Zgodnie z art. 442 (1) k.c. okres przedawnienia roszczeń co do większości wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. O rekompensatę wraz z odsetkami mogą się więc ubiegać osoby, którym ubezpieczyciele odmówili w przeszłości zwrotu kosztów prywatnego leczenia i rehabilitacji.

Czy poszkodowany może otrzymać odszkodowanie z innych polis niż OC sprawcy?

Poszkodowani w wypadkach komunikacyjnych nie pozostają bez finansowego wsparcia. Przeciwnie – mogą liczyć na świadczenia z firmy ubezpieczeniowej, w tym opłacenie prywatnego leczenia. Mimo że uchwała Sądu Najwyższego zmieniła dotychczasowe podejście części ubezpieczycieli do tej kwestii, to trzeba pamiętać, że OC sprawcy nie jest jedynym ubezpieczeniem, z którego poszkodowani mogą uzyskać odszkodowanie.

Zarówno kierowca, jak i pasażer, którzy zostali poszkodowani w wypadku komunikacyjnym, mogą otrzymać świadczenie w ramach ubezpieczenia NNW. To dodatkowa polisa, którą można nabyć wraz z całorocznym OC. W zależności od produktu wysokość sumy ubezpieczenia może kształtować się na poziomie nawet kilkaset tysięcy złotych na każdą osobę
Daniel Bartosiewicz, ekspert ds. ubezpieczeń komunikacyjnych rankomat.plDaniel Bartosiewicz, ekspert ds. ubezpieczeń komunikacyjnych rankomat.pl

Chcesz kupić ubezpieczenie OC lub dodatkowe ubezpieczenia komunikacyjne, np. NNW? Skorzystaj z naszego kalkulatora – znajdź tanie polisy w kilka minut. Jeżeli wolisz porozmawiać ze specjalistą, zadzwoń pod numer 22 270 00 00.

Co warto wiedzieć

  • Poszkodowany może liczyć na pokrycie z OC sprawcy kosztów m.in. leków, sprzętu ortopedycznego czy transportu.
  • Z uchwały Sądu Najwyższego z 2016 r. wynika, że firma ubezpieczeniowa ma obowiązek pokryć koszty prywatnego leczenia, gdy jest ono konieczne, celowe i uzasadnione.
  • Przykładem uzasadnienia leczenia prywatnego będzie brak finansowania określonych świadczeń przez NFZ czy długi czas oczekiwania na pomoc lekarską.
  • Gdy poszkodowany żąda zwrotu poniesionych kosztów prywatnego leczenia, powinien je udokumentować – wystarczy przedstawienie imiennych faktur.
  • Firma ubezpieczeniowa ma prawo zakwestionować zasadność i koszty prywatnego leczenia poszkodowanego, ale wówczas to na niej spoczywa ciężar dowodu.
  • Uchwała Sądu Najwyższego zmieniła podejście ubezpieczycieli – niektóre firmy nawiązały współpracę z prywatnymi placówkami medycznymi, inne oferują poszkodowanym programy rehabilitacyjne.

FAQ – najczęściej zadawane pytania

  1. Jak postępować, gdy ubezpieczyciel odmawia pokrycia kosztów prywatnego leczenia po wypadku?

    Jeżeli podjęcie leczenia w prywatnej klinice jest konieczne, celowe i uzasadnione, a mimo to firma ubezpieczeniowa odmawia wypłaty zaliczki czy zwrotu poniesionych kosztów, warto skontaktować się z Rzecznikiem Finansowym. To instytucja, która pomaga m.in. osobom poszkodowanym w sporach z ubezpieczycielami.
  2. Firma ubezpieczeniowa wskazała klinikę, w której mogę podjąć prywatne leczenie – czy muszę skorzystać z jej oferty?

    Niektóre firmy ubezpieczeniowe współpracują z prywatnymi placówkami medycznymi i to właśnie do nich kierują osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych. Jeżeli jesteś poszkodowany, nie masz obowiązku korzystać z oferty ubezpieczyciela. Dotyczy to także udziału w programie rehabilitacyjnym, gdy taki zostanie Ci zaproponowany.
  3. Czy mogę starać się o pokrycie kosztów opieki, jeżeli sprawuje ją bliska mi osoba, z którą jestem spokrewniony?

    O zwrot kosztów opieki można starać się bez względu na to, kto ją sprawuje. Stopień pokrewieństwa nie ma znaczenia – liczy się tylko to, czy jako osoba poszkodowana nie jesteś w stanie funkcjonować na co dzień bez pomocy osoby trzeciej (np. robi ona zakupy, bo po wypadku nie możesz chodzić).
  4. Czy ubezpieczyciel pokryje koszt zakupu auta dostosowanego do potrzeb osoby z niepełnosprawnością?

    Nie zawsze skutki wypadku komunikacyjnego są odwracalne, a nie każdą dolegliwość można złagodzić. Jeżeli poszkodowany chce pozostać aktywny zawodowo, mimo że nie wrócił do pełnej sprawności, to żądanie, aby firma ubezpieczeniowa sfinansowała zakup takiego samochodu, będzie uzasadnione.
  5. Czy uchwała Sądu Najwyższego miała negatywny wpływ na ceny obowiązkowego ubezpieczenia OC?

    Wysokość składek ubezpieczeniowych jest uzależniona od wielu czynników, w tym również od orzecznictwa sądów. Jeżeli spojrzeć na średnie ceny polis, to w 2017 r. rzeczywiście były one wyższe niż rok wcześniej. Z drugiej strony od 2018 r. widoczna jest obniżka cen OC. Aby sprawdzić składkę OC, najlepiej przeprowadzić indywidualną kalkulację, nie sugerując się średnimi cenami.