Towarzystwa ubezpieczeniowe, lekarze, pełnomocnicy i sami poszkodowani mogą skorzystać z systemu IT do wyceny szkód osobowych – HBT Indeks. Mimo że to rozwiązanie jest dostępne na rynku już od kilku lat, to nie jest jeszcze wykorzystywane powszechnie. W związku z tym przypominamy, jak wygląda procedura dochodzenia odszkodowania z OC sprawcy.

Temat szkód osobowych jest zbyt często uogólniany lub postrzegany podobnie jak szkoda materialna. Tymczasem każdą krzywdę na osobie trzeba rozpatrywać indywidualnie. W tym przypadku trudne wydaje się nie tylko podsumowanie wszystkich następstw wypadków, ale także określenie ich wartości.

Znajdź OC już od 348zł!
Bez wychodzenia z domu

  • Ceny OC w 5 minut
  • Oferty 14 towarzystw ubezpieczeniowych
  • Pomoc 200 agentów

Złośliwi twierdzą, że żaden system nie będzie w stanie tego wycenić, bo tutaj nie chodzi tylko o „widoczne” ubytki na zdrowiu, ale także złagodzenie cierpień psychicznych. Nie można również przewidzieć jakie problemy zdrowotne ujawnią się u poszkodowanego w przyszłości. Może dlatego obecnie funkcjonują tylko przepisy wynikające z Kodeksu cywilnego, a wyceny szkód dokonuje się według tabeli podobnych do tych, których używa ZUS.

Jakie świadczenia przysługują poszkodowanemu z OC sprawcy?

Podstawę prawną dotyczącą odszkodowania powypadkowego stanowi art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody osobowej powinno objąć wszystkie wynikłe z niej wydatki. Poszkodowany ma prawo żądać wypłacenia z góry odpowiedniej sumy, która pokryje koszty leczenia lub umożliwi mu przygotowanie do wykonywania innego zawodu.

Zależnie od stanu faktycznego, katalog świadczeń obejmuje swoim zakresem m.in.:

  • zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę – art. 445 k.c. w związku z 444 k.c.,
  • zwrot kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją – art. 444 § 1 k.c.,
  • rentę uzupełniającą (czyli zrównoważenie dochodu osiąganego przed wypadkiem i po wypadku) – art. 444 § 2 k.c.,
  • jednorazowe świadczenie (kapitalizacja renty) umożliwiające zmianę zawodu lub rozpoczęcie działalności gospodarczej, np. gdy poszkodowany stał się inwalidą (uwaga: traci się wtedy prawo do renty uzupełniającej) – art. 447 k.c.,
  • rentę przeznaczoną na poprawę stanu zdrowia po wypadku – art. 444 § 2 k.c.,
  • zwrot utraconych zarobków (przy krótszych okresach niesprawności po wypadku) art. 361 k.c.

Lista świadczeń, o które może wystąpić poszkodowany, jest dłuższa.

Jak uzyskać odszkodowanie z OC sprawcy za uszczerbek na zdrowiu?

Schemat dochodzenia odszkodowań przy szkodach osobowych nie jest skomplikowany, choć jest sformalizowany. Poszkodowany musi:

  • zgłosić szkodę osobową do właściwego podmiotu (np. towarzystwa ubezpieczeniowego),
  • udowodnić szkodę (przedstawić dowody i okoliczności powstania szkody osobowej).

Z kolei ubezpieczyciel ma obowiązek zlikwidować szkodę i wypłacić odszkodowanie. Niestety, w większości przypadków sprawy się komplikują, poszkodowani są niezadowoleni z wysokości świadczenia lub cały proces przeciąga się w nieskończoność, mimo że ubezpieczyciel ma obowiązek zakończyć postępowanie likwidacyjne w określonym przepisami terminie.

Aby ubezpieczyciel mógł wypłacić odszkodowanie z OC sprawcy, poszkodowany musi do wniosku dostarczyć niezbędne załączniki. W przypadku uszczerbku na zdrowiu kluczowa jest dokumentacja medyczna. Jeżeli poszkodowany zmarł i o wypłatę świadczenia występują jego bliscy, niezbędne będzie dostarczenie m.in. aktu zgonu.

Nie zawsze odszkodowanie za szkodę osobową wypłaca ubezpieczyciel. Obowiązek ten spada na Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, jeżeli do wypadku doprowadził sprawca, którego tożsamości nie ustalono.

Czy od decyzji ubezpieczyciela można się odwołać?

Jeżeli ubiegający się o odszkodowanie powypadkowe nie zgadza się z decyzją towarzystwa ubezpieczeniowego, może się od niej odwołać. Takie odwołanie powinno skutkować ponowną analizą sprawy. W ten sposób można pominąć kosztowną kontynuację procesu w sądzie. Rozwiązaniem może być też zainteresowanie sprawą Rzecznika Finansowego.

Próby polubownego rozstrzygnięcia sprawy nie zawsze przynoszą oczekiwane rezultaty. Wówczas pozostaje wyłącznie droga sądowa. Na tym etapie pomóc może m.in. Federacja Konsumentów.

Kierowcy, którzy obawiają się braku środków na leczenie czy rehabilitację po wypadku, powinni rozważyć zakup OC lub pakietu OC/AC wraz z ubezpieczeniem NNW. Polisa następstw nieszczęśliwych wypadków zapewnia dodatkowe świadczenie finansowe w razie uszczerbku na zdrowiu, ciężkiej choroby czy trwałego inwalidztwa

Daniel BartosiewiczDaniel Bartosiewicz

Jakie problemy mają ubezpieczyciele, ustalając odszkodowanie z OC dla ofiary wypadku?

O konflikt dotyczący wysokości odszkodowania powypadkowego nie trudno, gdy brak jest jednolitej metody jego wyceny. Cierpią w nim obie strony. Poszkodowani w wypadkach skarżą się na niskie kwoty świadczeń, ubezpieczyciele z kolei wymieniają czynniki, które utrudniają im obiektywną ocenę szkody i wyliczenie jej wartości. Najczęściej powtarza się zarzut:

  • zbyt ogólnych i mało przejrzystych przepisów określających uprawnienia poszkodowanych,
  • braku uprawnień towarzystwa ubezpieczeniowego zobowiązujących ofiary wypadków do podjęcia rehabilitacji i właściwego leczenia,
  • niemożliwości całkowitego zaspokojenia roszczeń ofiar wypadków i niepewności w oszacowaniu przyszłych skutków wypadku,
  • długiego okresu na zgłoszenie szkody (chociażby w porównaniu z Unią Europejską),
  • nieprzewidywalnego orzecznictwa sądów,
  • niejasnego i nieunormowanego funkcjonowania firm odszkodowawczych.

Towarzystwa ubezpieczeniowe obawiają się, że taki stan rzeczy może pogłębić problemy, które już teraz są bardzo widoczne:

  • sztuczne podnoszenie wartości roszczeń przez kancelarie odszkodowawcze,
  • zaciąganie kredytów przez poszkodowanych na opłacenie kosztów procesów sądowych i usług pośredników,
  • niestabilność i niepewność w rezerwach technicznych zakładów ubezpieczeń,
  • powiększającą się liczba wyłudzeń odszkodowań i plaga roszczeń whiplash (to angielska nazwa nadana uszkodzeniu tkanki miękkiej w okolicy kręgów szyjnych – dolegliwości będącej konsekwencją wypadku samochodowego).

Szczególnie problematyczne jest zróżnicowane orzecznictwo sądowe. Zdarza się, że w dwóch podobnych sprawach zapadają dwa różne rozstrzygnięcia.

Czym są HBT Indeks czy Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia?

Test HBT Indeks oferowany jest na polskim rynku już od kilku lat. Przypomnijmy: opracowało go środowisko naukowe związane z Polskim Towarzystwem Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK) oraz Polskim Towarzystwem Medycyny Ubezpieczeniowej, a pracowano nad nim cztery lata. Spółka HBT Polska dedykuje swój produkt ubezpieczycielom, kancelariom odszkodowawczym oraz biegłym sądowym i liczy na to, że stanie się on standardem.

Plusem systemu jest z pewnością jego bezinteresowność. Narzędzie stworzono po to, aby dobrze służyło każdej ze stron „batalii” o odszkodowanie po wypadku.

Chociaż przedstawiciele rynku ubezpieczeń są zgodni, że wprowadzenie jednolitej oceny wysokości szkody osobowej jest bardzo potrzebne, to nie był to projekt popierany przez Polską Izbę Ubezpieczeń. Zdecydowała się ona na Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Takie rozwiązanie zaakceptował również samorząd ubezpieczycieli. Już kilka lat temu Tomasz Tarkowski, ówczesny członek zarządu PZU SA i wiceprzewodniczący komisji ds. likwidacji szkód w PIU mówił, że ma ono największe szanse na wdrożenie. Dlaczego?

Ponieważ za jego pomocą można łatwiej usystematyzować wiele dziedzin w życiu człowieka, które wiążą się z jego stanem zdrowia. W przypadku szkód osobowych nie pomija się więc profili funkcjonowania poszkodowanego po wypadku, jego niepełnosprawności i aktywności w życiu z chorobą.

Na dzień dzisiejszy trudno ocenić, czy w przyszłości systemy wyceny szkód osobowych staną się standardem. Być może środowisko ubezpieczeniowe wprowadzi jeszcze inne, nowe rozwiązanie. Tymczasem pozostaje nam oczekiwanie na wyniki testów.

Co warto wiedzieć

  • Za uszczerbek na zdrowiu poszkodowanemu przysługuje z OC sprawcy szereg świadczeń, np. zadośćuczynienie za krzywdę czy renta uzupełniająca.
  • Proces wypłaty odszkodowania z OC sprawcy musi zainicjować poszkodowany. Składa on wniosek wraz z załącznikami, np. dokumentacją medyczną.
  • Od wysokości odszkodowania przyznanego przez ubezpieczyciela można się odwołać. Poszkodowany może też otrzymać wsparcie prawne od Rzecznika Finansowego.
  • Jednym z problemów przy ustalaniu wysokości odszkodowania są trudności związane z wyceną uszczerbków na zdrowiu.
  • W wycenie szkód osobowych mogą pomóc systemy IT, np. HBT Indeks. Powstał on z myślą m.in. o lekarzach, ubezpieczycielach i poszkodowanych.

FAQ – najczęściej zadawane pytania

  1. Ile dni na wypłatę odszkodowania z OC sprawcy ma ubezpieczyciel?

    Firmy ubezpieczeniowe nie mają dowolności, gdy mowa o wypłacie odszkodowań – wiążą je terminy ustalone w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych. Szkoda powinna zostać zlikwidowana w ciągu 30 dni. W wyjątkowych sytuacjach, gdy sprawa jest skomplikowana, ubezpieczyciel może rozpatrywać ją dłużej. Wówczas jednak poszkodowany musi otrzymać stosowną informację wraz z tzw. bezsporną częścią odszkodowania.
  2. Czy poszkodowany może skorzystać z systemu HBT Indeks?

    Tak, system HBT Indeks jest dedykowany również poszkodowanym. Aby z niego skorzystać, nie trzeba nawet zakładać konta – wystarczy przejść na stronę internetową www.hbtindex.com. Według twórców system pozwala w obiektywny sposób oszacować szkodę, z kolei raport można wykorzystać np. podczas kontaktu z ubezpieczycielem sprawcy wypadku.
  3. Firma ubezpieczeniowa zaproponowała mi ugodę. Czy warto z niej skorzystać?

    Ugoda jest jednym ze sposobów rozwiązania sporu z ubezpieczycielem, ale wcale nie musi być dla poszkodowanego korzystna. Zakłada ona bowiem, że firma ubezpieczeniowa wypłaci poszkodowanemu dodatkowe środki, pod warunkiem jednak, że ten drugi zrzeknie się dochodzenia dalszych roszczeń. Przed podpisaniem ugody z firmą ubezpieczeniową warto wykazać się ostrożnością i jej treść przeanalizować np. z prawnikiem.
  4. Czy szkoda osobowa może zostać zlikwidowana w ramach BSL?

    Program Bezpośredniej Likwidacji Szkód powstał w celu usprawnienia wypłaty odszkodowań. Nie każda szkoda może jednak zostać zlikwidowana w ramach BLS. Przykładem są właśnie szkody osobowe. To trudniejsze, często zawiłe sprawy. Z tego względu ich likwidacja jest możliwa wyłącznie po bezpośrednim kontakcie z ubezpieczycielem sprawcy.