Odszkodowanie powypadkowe. Czy komputer wyliczy cenę urazu i cierpienia?

Temat szkód osobowych jest zbyt często uogólniany lub postrzegany podobnie jak szkoda materialna. Tymczasem każdą krzywdę na osobie trzeba rozpatrywać indywidualnie. W tym przypadku trudne wydaje się nie tylko podsumowanie wszystkich następstw wypadków, ale także określenie ich wartości.

Złośliwi twierdzą, że żaden system nie będzie w stanie tego wycenić, bo tutaj nie chodzi tylko o „widoczne” ubytki na zdrowiu, ale także złagodzenie cierpień psychicznych. Nie można również przewidzieć jakie problemy zdrowotne ujawnią się u poszkodowanego w przyszłości. Może dlatego obecnie funkcjonują tylko przepisy wynikające z Kodeksu cywilnego, a wyceny szkód dokonuje się według tabeli podobnych do tych, których używa ZUS.

Jakie świadczenia przysługują poszkodowanemu z OC sprawcy?

Podstawę prawną dotyczącą odszkodowania powypadkowego stanowi art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody osobowej powinno objąć wszystkie wynikłe z niej wydatki. Poszkodowany ma prawo żądać wypłacenia z góry odpowiedniej sumy, która pokryje koszty leczenia lub umożliwi mu przygotowanie do wykonywania innego zawodu.

Zależnie od stanu faktycznego, katalog świadczeń obejmuje swoim zakresem m.in.:

• zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę – art. 445 k.c. w związku z 444 k.c.,
• zwrot kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją – art. 444 § 1 k.c.,
• rentę uzupełniającą (czyli zrównoważenie dochodu osiąganego przed wypadkiem i po wypadku) – art. 444 § 2 k.c.,
• jednorazowe świadczenie (kapitalizacja renty) umożliwiające zmianę zawodu lub rozpoczęcie działalności gospodarczej, np. gdy poszkodowany stał się inwalidą (uwaga: traci się wtedy prawo do renty uzupełniającej) – art. 447 k.c.,
• rentę przeznaczoną na poprawę stanu zdrowia po wypadku – art. 444 § 2 k.c.,
• zwrot utraconych zarobków (przy krótszych okresach niesprawności po wypadku) art. 361 k.c.

Lista świadczeń, o które może wystąpić poszkodowany, jest dłuższa.

Jak uzyskać odszkodowanie z OC sprawcy za uszczerbek na zdrowiu?

Schemat dochodzenia odszkodowań przy szkodach osobowych nie jest skomplikowany, choć jest sformalizowany. Poszkodowany musi:

• zgłosić szkodę osobową do właściwego podmiotu (np. towarzystwa ubezpieczeniowego),
• udowodnić szkodę (przedstawić dowody i okoliczności powstania szkody osobowej).

Z kolei ubezpieczyciel ma obowiązek zlikwidować szkodę i wypłacić odszkodowanie. Niestety, w większości przypadków sprawy się komplikują, poszkodowani są niezadowoleni z wysokości świadczenia lub cały proces przeciąga się w nieskończoność, mimo że ubezpieczyciel ma obowiązek zakończyć postępowanie likwidacyjne w określonym przepisami terminie.

Aby ubezpieczyciel mógł wypłacić odszkodowanie z OC sprawcy, poszkodowany musi do wniosku dostarczyć niezbędne załączniki. W przypadku uszczerbku na zdrowiu kluczowa jest dokumentacja medyczna. Jeżeli poszkodowany zmarł i o wypłatę świadczenia występują jego bliscy, niezbędne będzie dostarczenie m.in. aktu zgonu.

Czy od decyzji ubezpieczyciela można się odwołać?

Jeżeli ubiegający się o odszkodowanie powypadkowe nie zgadza się z decyzją towarzystwa ubezpieczeniowego, może się od niej odwołać. Takie odwołanie powinno skutkować ponowną analizą sprawy. W ten sposób można pominąć kosztowną kontynuację procesu w sądzie. Rozwiązaniem może być też zainteresowanie sprawą Rzecznika Finansowego.

Próby polubownego rozstrzygnięcia sprawy nie zawsze przynoszą oczekiwane rezultaty. Wówczas pozostaje wyłącznie droga sądowa. Na tym etapie pomóc może m.in. Federacja Konsumentów.

Kierowcy, którzy obawiają się braku środków na leczenie czy rehabilitację po wypadku, powinni rozważyć zakup OC lub pakietu OC/AC wraz z ubezpieczeniem NNW. Polisa następstw nieszczęśliwych wypadków zapewnia dodatkowe świadczenie finansowe w razie uszczerbku na zdrowiu, ciężkiej choroby czy trwałego inwalidztwa

Daniel Bartosiewicz, ekspert ds. ubezpieczeń komunikacyjnych rankomat.pl

Jakie problemy mają ubezpieczyciele, ustalając odszkodowanie z OC dla ofiary wypadku?

O konflikt dotyczący wysokości odszkodowania powypadkowego nie trudno, gdy brak jest jednolitej metody jego wyceny. Cierpią w nim obie strony. Poszkodowani w wypadkach skarżą się na niskie kwoty świadczeń, ubezpieczyciele z kolei wymieniają czynniki, które utrudniają im obiektywną ocenę szkody i wyliczenie jej wartości. Najczęściej powtarza się zarzut:

• zbyt ogólnych i mało przejrzystych przepisów określających uprawnienia poszkodowanych,
• braku uprawnień towarzystwa ubezpieczeniowego zobowiązujących ofiary wypadków do podjęcia rehabilitacji i właściwego leczenia,
• niemożliwości całkowitego zaspokojenia roszczeń ofiar wypadków i niepewności w oszacowaniu przyszłych skutków wypadku,
• długiego okresu na zgłoszenie szkody (chociażby w porównaniu z Unią Europejską),
• nieprzewidywalnego orzecznictwa sądów,
• niejasnego i nieunormowanego funkcjonowania firm odszkodowawczych.

Towarzystwa ubezpieczeniowe obawiają się, że taki stan rzeczy może pogłębić problemy, które już teraz są bardzo widoczne:

• sztuczne podnoszenie wartości roszczeń przez kancelarie odszkodowawcze,
• zaciąganie kredytów przez poszkodowanych na opłacenie kosztów procesów sądowych i usług pośredników,
• niestabilność i niepewność w rezerwach technicznych zakładów ubezpieczeń,
• powiększającą się liczba wyłudzeń odszkodowań i plaga roszczeń whiplash (to angielska nazwa nadana uszkodzeniu tkanki miękkiej w okolicy kręgów szyjnych – dolegliwości będącej konsekwencją wypadku samochodowego).

Szczególnie problematyczne jest zróżnicowane orzecznictwo sądowe. Zdarza się, że w dwóch podobnych sprawach zapadają dwa różne rozstrzygnięcia.

Czym są HBT Indeks czy Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia?

Test HBT Indeks oferowany jest na polskim rynku już od kilku lat. Przypomnijmy: opracowało go środowisko naukowe związane z Polskim Towarzystwem Medycyny Sądowej i Kryminologii (PTMSiK) oraz Polskim Towarzystwem Medycyny Ubezpieczeniowej, a pracowano nad nim cztery lata. Spółka HBT Polska dedykuje swój produkt ubezpieczycielom, kancelariom odszkodowawczym oraz biegłym sądowym i liczy na to, że stanie się on standardem.

Chociaż przedstawiciele rynku ubezpieczeń są zgodni, że wprowadzenie jednolitej oceny wysokości szkody osobowej jest bardzo potrzebne, to nie był to projekt popierany przez Polską Izbę Ubezpieczeń. Zdecydowała się ona na Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Takie rozwiązanie zaakceptował również samorząd ubezpieczycieli. Już kilka lat temu Tomasz Tarkowski, ówczesny członek zarządu PZU SA i wiceprzewodniczący komisji ds. likwidacji szkód w PIU mówił, że ma ono największe szanse na wdrożenie. Dlaczego?

Ponieważ za jego pomocą można łatwiej usystematyzować wiele dziedzin w życiu człowieka, które wiążą się z jego stanem zdrowia. W przypadku szkód osobowych nie pomija się więc profili funkcjonowania poszkodowanego po wypadku, jego niepełnosprawności i aktywności w życiu z chorobą.

Na dzień dzisiejszy trudno ocenić, czy w przyszłości systemy wyceny szkód osobowych staną się standardem. Być może środowisko ubezpieczeniowe wprowadzi jeszcze inne, nowe rozwiązanie. Tymczasem pozostaje nam oczekiwanie na wyniki testów.